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Einstufung, Wirkmechanismus indirekter Antikoagulanzien

Indirekte Antikoagulanzien (orale Antikoagulanzien) Vitamin-K-Antagonisten (letzterer Name wird in der englischsprachigen Literatur akzeptiert und wird zunehmend in der russischsprachigen medizinischen Literatur verwendet)

Entsprechend der chemischen Struktur werden indirekte Antikoagulanzien in drei Hauptgruppen unterteilt:

? Monocumarine - Warfarin, Markumar, Syncumar;

? Dikumariny - Dikumarin, Tromeksan;

? Indandionen - Phenylin, Dipaxin, Omefin. Die dritte Gruppe von Medikamenten ist aufgrund der Instabilität ihrer Wirkung, der Toxizität und einer Reihe schwerwiegender Nebenwirkungen auf der ganzen Welt nicht mehr im Einsatz.

Abhängig von der Geschwindigkeit des Einsetzens des Hypokoagulationseffekts wird die Dauer der Auswirkungen der AEDs in folgende Teile unterteilt:

Und - bei starker Kumulierung mit langer Wirkdauer (Syncumar, Dicoumarin),

B - Zubereitungen mit durchschnittlichen kumulativen Eigenschaften (Neodicoumarin); In-Speed ​​(10-12 Stunden ab Empfangsbeginn) mit einem kurzen Effekt (etwa zwei Tage). Letztere umfassen Warfarin - mit einem frühen Hypokoagulationseffekt (im Vergleich zu anderen Cumarinen) und der schnellen Beseitigung negativer Manifestationen mit einer Dosisabnahme oder einem vollständigen Entzug [5,6].

Der Mechanismus der gerinnungshemmenden Wirkung von Cumarinen sowie der Indandionderivate ist gut untersucht. Es besteht im kompetitiven Antagonismus von indirekten Antikoagulanzien mit Vitamin K1.

Es ist bekannt, dass viele Faktoren des Blutgerinnungssystems in der Leber synthetisiert werden und ihre Biosynthese in den meisten Fällen ohne Beteiligung von fettlöslichem Vitamin K erfolgt. Synthese von nur vier Gerinnungsfaktoren (Prothrombin, Faktoren VII, IX und X) sowie zwei Antikoagulansproteine ​​(Protein C und S). Vitamin K ist ein Schlüsselkofaktor bei der Carboxylierungsreaktion dieser sechs Gerinnungsfaktoren oder der Antikoagulation, wodurch sie in aktive Proteine ​​umgewandelt werden.

Es wird festgestellt, dass Vitamin K in der Leber in mindestens drei verschiedenen Formen vorliegt. Vitamin K 1 (Chinon) besitzt an sich keine biologische Aktivität. Es wird erst nach der Wiedergewinnung der Hydrochinonform aktiv, die in den Lebermikrosomen unter der Wirkung von Chinonreduktase auftritt. Bei der Carboxylierung von Vitamin K-abhängigen Proteinen wird Vitamin K-Hydrochinon in Vitamin K-Epoxid umgewandelt, das wiederum durch Wirkung von Epoxid-Reduktase in Vitamin K-Chinon umgewandelt wird. So verwandeln sich die drei bekannten Formen von Vitamin K 1 ständig ineinander und bilden einen Zyklus von Vitamin K.

Indirekte Antikoagulanzien stören die Funktion des Vitamin-K-Zyklus und hemmen die Aktivität der Vitamin-K-Epoxid-Reduktase und möglicherweise der Chinon-Reduktase. Gleichzeitig bildet sich keine aktive Form von Vitamin K 1, und die Synthese aller vier von Vitamin K abhängigen Gerinnungsfaktoren nimmt ab [2,5].

Die Geschwindigkeit, mit der die Plasmakonzentrationen von Vitamin K-abhängigen Gerinnungsfaktoren nach Beginn der Antikoagulanzientherapie abnehmen, hängt von ihrem T 1/2 ab, das für Prothrombin (dh Faktor II) im Bereich von 80 bis 120 Stunden liegt, für die Faktoren IX und X - 20-30 h und für Faktor VII - 3-7 h.

Nach einer Latenzzeit, die für jedes der indirekten Antikoagulanzien unterschiedlich ist, beginnt die Prothrombinzeit, die normalerweise zur Überwachung der Antikoagulanzientherapie verwendet wird, zuzunehmen. Diese Zunahme ist hauptsächlich auf eine Abnahme der Konzentration von Faktor VII zurückzuführen, der die niedrigste T 1/2 aufweist. Die Konzentration anderer Vitamin K-abhängiger Gerinnungsfaktoren im Blutplasma nimmt langsamer ab, da ihre T 1/2 länger ist. Nach drei bis sieben Tagen erreicht die Abnahme der Konzentration aller vier von Vitamin K abhängigen Gerinnungsfaktoren nahezu das gleiche Niveau, was für eine wirksame gerinnungshemmende Therapie der Thrombose (Belus) wichtig ist.

Im Allgemeinen kann der Wirkmechanismus indirekter Antikoagulanzien durch Abbildung 1 dargestellt werden.

Abbildung 1. Wirkungsmechanismus von Antikoagulanzien

Die Verwendung der IDA ist indiziert, wenn dies für eine langfristige und kontinuierliche Antikoagulanzientherapie oder Prophylaxe bei Vorhandensein oder Androhung einer rezidivierenden Venenthrombose verschiedener Lokalisationen erforderlich ist, insbesondere bei hoher Ileofemorthrombose und Venenthrombose des Beckens, die ein hohes Risiko bestimmen.

Die andauernde langfristige Verwendung von UND ist für paroxysmale oder permanente Vorhofflimmern (insbesondere atherosklerotische Genese) und für Fälle von intraatrialem Thrombus, der ein hoher Risikofaktor für die Entwicklung von Hirnschlägen ist, indiziert.

Der Langzeiteinsatz des AED ist für Herzklappenprothesen angezeigt, wenn die Wahrscheinlichkeit thromboembolischer Komplikationen sehr hoch ist, insbesondere in den ersten Jahren nach der Prothetik. Die lebenslange antithrombotische Therapie ist bei einer Reihe erblicher oder erworbener Thrombophilie indiziert: Antithrombin-III-Mangel, Antiphospholipid-Syndrom.

Die Langzeitanwendung von AND wird in Kombination mit kardioselektiven B-Blockern bei der Behandlung von dilatativen und hypertrophen Kardiopathien gezeigt, da parallel zum Fortschreiten der Herzinsuffizienz ein erhöhtes Risiko besteht, intrakardiale Thromben und dadurch ischämische Schlaganfälle verschiedener innerer Organe zu entwickeln. Eine ähnliche (über mindestens 3 Monate andauernde) Verwendung des ANDE zeigt sich nach der Verwendung von Heparinen bei orthopädischen Patienten nach der Plastifizierung der Extremitätengelenke, bei der Behandlung von Knochenfrakturen (insbesondere der unteren Extremitäten) und bei immobilisierten Patienten zur Prävention [1.8].

Indirekte Antikoagulanzien: Indikationen und Kontraindikationen. Fondsübersicht

Antikoagulanzien sind Arzneimittel, die die Bildung von Blutgerinnseln in den Gefäßen verhindern. Diese Gruppe umfasst 2 Untergruppen von Medikamenten: direkte und indirekte Antikoagulanzien. Wir haben bereits früher über direkte Antikoagulanzien gesprochen. In demselben Artikel haben wir kurz das Prinzip der normalen Funktionsweise des Blutgerinnungssystems beschrieben. Um die Wirkungsmechanismen von indirekten Antikoagulanzien besser zu verstehen, empfehlen wir dem Leser dringend, sich mit den dort verfügbaren Informationen und den üblichen Vorgängen vertraut zu machen. Wenn Sie dies wissen, können Sie leichter herausfinden, welche Phasen der Koagulation die unten beschriebenen Vorbereitungen beeinflussen und welche ihre Auswirkungen.

Der Wirkungsmechanismus von indirekten Antikoagulanzien

Medikamente in dieser Gruppe sind nur bei der direkten Einführung in den Körper wirksam. Wenn sie im Labor mit Blut gemischt werden, beeinflussen sie die Gerinnung nicht. Sie wirken nicht direkt auf das Blutgerinnsel, sondern beeinflussen das Gerinnungssystem durch die Leber und verursachen eine Reihe biochemischer Reaktionen, die zu einem Zustand ähnlich der Hypovitaminose K führen. Als Folge davon nimmt die Aktivität der Blutgerinnungsfaktoren im Plasma ab, Thrombin wird langsamer gebildet und bildet sich daher langsamer Thrombus

Pharmakokinetik und Pharmakodynamik indirekter Antikoagulanzien

Gut und ziemlich schnell werden diese Medikamente im Magen-Darm-Trakt absorbiert. Mit dem Blutfluss erreichen sie verschiedene Organe, hauptsächlich die Leber, wo sie ihre Wirkungen entfalten.
Die Häufigkeit des Auftretens, die Wirkungsdauer und die Halbwertszeit verschiedener Arzneimittel dieser Klasse variieren.

Aus dem Körper ausgeschieden, hauptsächlich mit Urin. Einige Mitglieder der Klasse malen Urinrosa.

Die gerinnungshemmende Wirkung von Medikamenten in dieser Gruppe wird durch eine gestörte Synthese von Blutgerinnungsfaktoren ausgeübt, die die Geschwindigkeit dieses Prozesses allmählich verringert. Neben der gerinnungshemmenden Wirkung reduzieren diese Medikamente den Tonus der Muskeln der Bronchien und des Darms, erhöhen die Durchlässigkeit der Gefäßwand, verringern den Lipidgehalt im Blut, hemmen die Reaktion des Antigens mit dem Antikörper und regen die Ausscheidung von Harnsäure an.

Indikationen und Kontraindikationen für die Verwendung

Indirekte Antikoagulanzien werden zur Vorbeugung und Behandlung von Thrombosen und Thromboembolien bei folgenden Erkrankungen eingesetzt:

  • nach chirurgischen Eingriffen an Herz und Blutgefäßen;
  • mit Herzinfarkt;
  • TELA - mit Lungenthromboembolie;
  • mit Vorhofflimmern;
  • mit Aneurysma des linken Ventrikels;
  • mit Thrombophlebitis der oberflächlichen Venen der unteren Extremitäten;
  • mit Thrombangiitis obliterans;
  • mit entstellender Endarteriitis.

Kontraindikationen für den Einsatz von Medikamenten in dieser Gruppe sind:

  • hämorrhagische Diathese;
  • hämorrhagischer Schlaganfall;
  • andere Erkrankungen, die mit einer verminderten Blutgerinnung verbunden sind;
  • erhöhte vaskuläre Permeabilität;
  • maligne Tumoren;
  • Magengeschwür und Zwölffingerdarmgeschwür;
  • schwere Verletzungen der Nieren und der Leber;
  • Perikarditis;
  • Herzinfarkt, begleitet von hohem Blutdruck;
  • Schwangerschaftszeit;
  • Diese Medikamente sollten nicht während der Menstruation (2 Tage vor dem geplanten Beginn, ihre Medikation wird abgesetzt) ​​und in der frühen Zeit nach der Geburt eingenommen werden.
  • Patienten, die älter oder älter sind, wird mit Vorsicht verschrieben.

Merkmale der Wirkung und Verwendung von indirekten Antikoagulanzien

Im Gegensatz zu direkten Antikoagulanzien tritt die Wirkung der Arzneimittel dieser Gruppe nicht sofort auf, sondern wenn sich der Wirkstoff in den Organen und Geweben ansammelt, dh langsam. Sie wirken im Gegenteil länger. Die Geschwindigkeit, die Stärke der Wirkung und der Grad der Akkumulation (Akkumulation) verschiedener Arzneimittel dieser Klasse variiert.

Sie werden ausschließlich mündlich oder mündlich angewendet. Intramuskulär, intravenös oder subkutan kann nicht angewendet werden.

Beenden Sie die Therapie mit indirekten Antikoagulanzien nicht sofort, sondern schrittweise - langsam die Dosis zu reduzieren und die Zeit zwischen der Einnahme des Medikaments zu erhöhen (bis zu 1 Mal pro Tag oder sogar jeden zweiten Tag). Ein plötzlicher Abzug des Arzneimittels kann einen plötzlichen kompensatorischen Anstieg des Blutspiegels von Prothrombin verursachen, der zu einer Thrombose führt.

Im Falle einer Überdosierung von Medikamenten dieser Gruppe oder deren längerer Anwendung können sie Blutungen verursachen und werden nicht nur mit einer Abnahme der Blutgerinnung, sondern auch mit einer Erhöhung der Kapillarwandpermeabilität verbunden sein. Selten treten in dieser Situation Blutungen aus Mund und Nasopharynx, gastrointestinale Blutungen, Blutungen in den Muskeln und im Gelenkraum sowie Blut im Urin, Mikro- oder starke Hämaturie auf.

Um die Entwicklung der oben beschriebenen Komplikationen zu vermeiden, ist es während der Behandlung mit indirekten Antikoagulanzien notwendig, den Zustand des Patienten und die Laborparameter der Blutgerinnung genau zu überwachen. Alle 2-3 Tage und in manchen Fällen auch öfter sollte die Prothrombinzeit bestimmt und der Urin auf Vorhandensein von roten Blutkörperchen untersucht werden (Hämaturie, dh Blut im Urin ist eines der ersten Anzeichen einer Überdosis des Arzneimittels). Für eine umfassendere Kontrolle sollten zusätzlich zum Prothrombingehalt im Blut andere Indikatoren bestimmt werden: Toleranz gegenüber Heparin, Rekalzifikationszeit, Prothrombinindex, Plasmafibrinogen, Prothrombingehalt nach der 2-Schritt-Methode.

Es sollte nicht gleichzeitig mit diesen Medikamenten Salicylate-Gruppe (insbesondere Acetylsalicylsäure) verschrieben werden, da sie zu einer Erhöhung der Konzentration an freiem Antikoagulans im Blut beitragen.

Die Medikamente der Gruppe der indirekten Antikoagulanzien sind eigentlich wenige. Dies sind Neodicoumarin, Acenocoumarol, Warfarin und Phenyndion.
Betrachten Sie jede von ihnen genauer.

Neodicoumarin (Pelentan, Trombarin, Dikumaril)

Wenn die Einnahme relativ schnell aufgenommen wird, beträgt die Halbwertszeit 2,5 Stunden und wird nicht in der ursprünglichen Form, sondern in Form von Stoffwechselprodukten im Urin ausgeschieden.

Die erwartete Wirkung des Arzneimittels beginnt 2-3 Stunden nach der Verabreichung aufzutreten, erreicht ein Maximum in dem Zeitraum von 12 bis 30 Stunden und dauert zwei weitere Tage nach Absetzen des Arzneimittels.

Es wird allein oder zusätzlich zur Heparintherapie angewendet.

Formularfreigabe - Pillen.

Dosierung gemäß Schema die maximale Tagesdosis - 0,9 g Die Dosis wird in Abhängigkeit von den Indikatoren der Prothrombinzeit ausgewählt.

Acenocoumarol (Syncumar)

Bei oraler Einnahme gut aufgenommen. Es hat eine kumulative Wirkung (das heißt, es wirkt, wenn sich eine ausreichende Menge davon im Gewebe ansammelt). Die maximale Wirkung wird 24-48 Stunden nach Beginn der Behandlung mit diesem Arzneimittel beobachtet. Nach der Aufhebung wird der normale Prothrombinspiegel nach 48 bis 96 Stunden bestimmt.

Formularfreigabe - Pillen.

Nimm nach innen. Am ersten Tag beträgt die empfohlene Dosierung 8 bis 16 mg. Ferner hängt die Dosierung des Arzneimittels von den Prothrombinwerten ab. In der Regel Erhaltungsdosis - 1-6 mg pro Tag.
Möglicherweise erhöhte Empfindlichkeit des Patienten gegenüber diesem Medikament. Bei Auftreten allergischer Reaktionen sollte diese abgebrochen werden.

Phenindione (Fenilin)

Die Abnahme der Blutgerinnung wird nach 8-10 Stunden nach Einnahme des Arzneimittels festgestellt, erreicht in etwa einem Tag ein Maximum. Es hat einen ausgeprägten kumulativen Effekt.

Formularfreigabe - Pillen.

Die Anfangsdosis beträgt in den ersten 2 Tagen dreimal täglich 0,03-0,05 g. Weitere Dosierungen des Arzneimittels werden individuell in Abhängigkeit von den Blutparametern ausgewählt: Der Prothrombinindex sollte nicht unter 40-50% liegen. Die maximale Einzeldosis - 0,05 g täglich - 200 mg.

Bei einer Behandlung mit Phenylin ist es möglich, die Haut anzufärben und die Farbe des Urins zu verändern. Wenn diese Symptome auftreten, ersetzen Sie Phenyndion durch ein anderes Antikoagulans.

Warfarin (Warfarin)

Im Gastrointestinaltrakt wird vollständig absorbiert. Die Halbwertszeit beträgt 40 Stunden. Die gerinnungshemmende Wirkung beginnt 3-5 Tage nach Behandlungsbeginn und hält 3-5 Tage nach Absetzen des Arzneimittels an.

Erhältlich in Tabletten.
Beginnen Sie die Behandlung einmal täglich mit 10 mg, nach zwei Tagen wird die Dosierung 1,5-2 Mal auf 5-7,5 mg pro Tag reduziert. Die Therapie wird unter Kontrolle des Blut-INR-Werts (international normalized ratio) durchgeführt. In bestimmten klinischen Situationen, zum Beispiel bei der Vorbereitung einer chirurgischen Behandlung, variieren die empfohlenen Dosierungen des Arzneimittels und werden individuell bestimmt.

Erhöhen Sie die gerinnungshemmende Wirkung von Warfarin Aspirin und anderen nichtsteroidalen Antiphlogistika: Heparin, Dipyridamol, Simvastatin. Die Wirkung der Abschwächung von Cholestyramin, Vitamin K, Abführmitteln, Paracetamol in einer großen Dosis.

Indirekte Antikoagulanzien sind sehr schwere Medikamente, die bei unprofessioneller Einnahme eine Reihe schwerwiegender, sogar lebensbedrohlicher Komplikationen verursachen können. Die oben genannten Informationen dienen nur zu Informationszwecken. Verschreiben Sie diese Medikamente auf keinen Fall für sich selbst oder Ihre Angehörigen: Sie können nur feststellen, ob Sie sie benötigen, und auch nur ein Arzt kann eine wirksame und sichere Dosierung wählen!

Welcher Arzt sollte kontaktiert werden?

Normalerweise wird ein Antithrombozytenaggregat mit indirekter Wirkung von einem Kardiologen, Herzchirurgen, Phlebologen oder Gefäßchirurgen verschrieben. Wenn ein Patient diese Medikamente für längere Zeit einnimmt (z. B. Warfarin bei Vorhofflimmern), kann ein Therapeut die Wirksamkeit überprüfen.

Indirekte Antikoagulanzien

Arzneimittel in dieser Gruppe werden häufig als orale Antikoagulanzien (PA) bezeichnet. Entsprechend dem Wirkungsmechanismus sind sie Antagonisten von Vitamin K, das eine Schlüsselrolle in der Endphase der Synthese einer Reihe wichtiger Gerinnungsfaktoren spielt.

Der Übergang einer Reihe von Gerinnungsfaktoren zur aktiven Form erfolgt als Ergebnis der Carboxylierung ihrer Glutaminsäurereste mit Vitamin K. Während der Carboxylierung wird Vitamin K zu Epoxid oxidiert und anschließend wird die Epoxidreduktase wieder in die aktive Form gebracht. PA hemmt die Epoxid-Reduktase und verhindert die Wiedergewinnung von Vitamin K. Durch diese Blockade wird der Carboxylierungsprozess gestört und inaktive Vitamin-K-abhängige Gerinnungsfaktoren gebildet (II, VII, IX, X, Proteine ​​C und S).

Somit hemmen PAs die Koagulationsfaktoren II, VII, IX und X, was zu einer Verlangsamung der Blutgerinnung und einer Blockade ihrer Aktivierung durch einen externen Weg (über Faktor VII) führt. Dabei ist zu berücksichtigen, dass gleichzeitig mit Gerinnungsfaktoren auch natürliche Antikoagulanzien unterdrückt werden - Protein C und dessen Cofaktor Protein S, was seitdem sehr wichtig ist verstößt gegen das Gleichgewicht zwischen Gerinnungs- und Antikoagulationssystemen.

Aufgrund der Tatsache, dass die zuvor synthetisierten aktiven Gerinnungsfaktoren noch einige Zeit im Blut zirkulieren, tritt die Wirkung von PA langsam mit einer Verzögerung von 24 bis 48 Stunden auf.

Die Hauptmethode zur Kontrolle der Wirkung von PA ist die Prothrombinzeit (PT), die die Arbeit von Plasmagerinnungsfaktoren widerspiegelt, wenn sie durch einen externen Mechanismus aktiviert wird. Seit Der PV-Wert hängt von dem im Labor verwendeten Thromboplastin ab. Für eine genauere Beurteilung ist es üblich, den Prothrombinindex (PI) zu berechnen: das Verhältnis von PV eines normalen Plasmas zu PV des untersuchten Plasmas, ausgedrückt in Prozent. Das internationale normalisierte Verhältnis (INR) wird in zunehmendem Maße als Verhältnis von PV des untersuchten Plasmas zu PV des normalen Plasmas verwendet, das bis zu einem "internationalen Empfindlichkeitsindex" angehoben wurde, der durch Vergleich des im Labor verwendeten Laborthromboplastins mit einem von der WHO registrierten Referenzstandard erhalten wurde.

Somit manifestiert sich die Wirkung von PA durch eine Verlängerung von PW, eine Verringerung von PI und eine Erhöhung der INR.

Monocumarin

Warfarin (Coumadin)

Wirkungseintritt über 12-48 Stunden, Spitzeneffekt für 3-5 Tage, Wirkdauer bis zu 5 Tagen.

Indikationen: Prävention von Thrombosen und Thromboembolien; wiederholter Herzinfarkt; akute Venenthrombose und Lungenthromboembolie (zusammen mit Heparin); postoperative Thrombose; Vorbereitung zur Kardioversion über Vorhofflimmern chirurgische oder thrombolytische Behandlung der Thrombose (zusätzlich); prothetische Herzklappen und Blutgefäße (auch in Kombination mit Acetylsalicylsäure); chronisches Vorhofflimmern; sekundäre Prävention von Herzinfarkt; periphere arterielle Thrombose.

Kontraindikationen: akute Blutung; schwere Leber- und Nierenfunktion; schwerer unkontrollierter Bluthochdruck; Schwangerschaft und Stillen.

Anwendung: Tägliche Dosis zur selben Tageszeit. Die Anfangsdosis von Vf beträgt normalerweise 2,5 bis 5 mg (1-2 Tabletten von 2,5 mg). Ein weiteres Dosierungsschema wird individuell festgelegt, abhängig von der Höhe des International Normalized Ratio (INR). Bei akuter Thrombose wird Vf mit Heparin kombiniert, das erst nach Einsetzen der gerinnungshemmenden Wirkung von Vf (für 3-5 Tage der Behandlung) abgebrochen wird.

Zulassungsmerkmale im laufenden Betrieb

Bei Patienten, die Warfarin einnehmen, steigt mit einem plötzlichen Absetzen der Aufnahme das Risiko einer Thromboembolie. Auf der anderen Seite, während weiterhin die Gefahr von postoperativen Blutungen erhöht. Daher wird Warfarin ungefähr 4 Tage vor der Operation abgesetzt, so dass die INR auf 1,5 und darunter reduziert wird. Für den Ersatz von Warfarin wird routinemäßig eine intravenöse Infusion von Heparin verwendet, die bis Stunden vor der Operation fortgesetzt wird. Die Rate wird auf der Grundlage der ACPV-Daten (aktivierte partielle Prothrombinzeit) im Bereich von 1,5 bis 2,5 gehalten. Wenn nach der Operation eine vollständige Antikoagulation erforderlich ist, wird die Heparininfusion 12 Stunden nach Beendigung der Operation (Operation) mit einer ACPV-Kontrolle alle 4 - 6 Stunden gestartet. Die Aufnahme von Warfarin beginnt, wenn der Patient orale Präparate annehmen kann. Eine Alternative zu intravenösem Heparin ist die subkutane Verabreichung von Heparin mit niedrigem Molekulargewicht. Es ist jedoch zu beachten, dass die Wirkungsdauer eines solchen Heparins höher ist als üblich.

Patienten, die Warfarin für mindestens 3 Monate eingenommen haben, müssen in der Regel nicht präoperativ mit Heparin behandelt werden, sollten sie jedoch in der postoperativen Phase erhalten, bis die Verabreichung und die Wirkung von Warfarin beginnen.

In der häuslichen chirurgischen Praxis kann Warfarin Patienten, die nur eine Langzeitprophylaxe benötigen, nach folgendem Schema verschrieben werden: Die Verabreichung des Arzneimittels in einer Dosis von 2,5 bis 5 mg beginnt 3 bis 5 Tage nach der Operation mit Heparintherapie. Erzielen Sie den gewünschten Effekt (d. H., Wenn Sie die INR mit einer Häufigkeit von 1 Mal pro Tag bestimmen, werden zwei aufeinanderfolgende Ergebnisse im Bereich von 2,0 bis 3,0 erzielt), dann wird die Heparindosis reduziert und innerhalb von 1 bis 2 Tagen abgebrochen. Ferner werden die Warfarin-Dosen individuell eingestellt, wodurch die INR in der ersten Woche jeden Tag kontrolliert wird. Wenn der Hypokoagulationsgrad stabil ist, wird das Kontrollverhältnis allmählich verringert.

Die Überwachungsbehandlung wird entsprechend dem INR-Niveau durchgeführt. Dieser Parameter wird anfangs und dann täglich in den ersten Tagen der Behandlung oder mindestens einmal in 2-3 Tagen bei langsamerer Dosisauswahl bestimmt. Wenn der Ziel-INR-Spiegel in zwei Wiederholungsstudien erreicht wird, werden wöchentlich Blutproben entnommen. Wenn die INR während eines Monats stabil bleibt, werden die INR-Kontrolltests alle 4-8 Wochen durchgeführt.

Vor der Kardioversion wird eine Warfarin-Therapie (seltener Aspirin) verordnet. Um sicherzustellen, dass der Blutgerinnungsgrad auf einem akzeptablen Niveau liegt, wird ein Bluttest durchgeführt, um den Prothrombinindex (PTI) oder das International Normalized Ratio (INR) zu bestimmen.

Nebenwirkungen und Komplikationen: Blutungen (0,9-2,7%), erhöhte Blutungen, Blutungen, selten Durchfall, erhöhte Transaminasen, Vaskulitis, Ekzeme, Hautnekrose, Alopezie, sehr selten, Blauzackensyndrom.

Dicoumarine

Sincumare

Der Wirkungseintritt nach 12-24 Stunden, der Spitzeneffekt für 2-3 Tage, die Wirkdauer bis zu 4 Tage.

Indikationen, Kontraindikationen, Nebenwirkungen und Komplikationen: siehe Vf.

Anwendung: Anfangsdosen von 4-8 mg. Die Wartungsdosen werden vom Ziel-INR-Level bestimmt.

Indandions

Fenilin (Atrombone, Phenindione, Emandion, Trombosol, Trombofen)

Der Wirkungseintritt nach 8-10 Stunden, der Spitzeneffekt nach 24-30 Stunden, die Wirkdauer bis zu 3-4 Tage.

Indikationen, Kontraindikationen, Nebenwirkungen und Komplikationen: siehe Vf.

Anwendung: Anfangsdosen von 30-60 mg. Die Wartungsdosen werden vom Ziel-INR-Level bestimmt.

Thrombolytisch

Die Medikamente stimulieren die endogene Fibrinolyse - ein natürlicher Mechanismus zur Zerstörung der entstehenden Blutgerinnsel.

Das fibrinolytische Blutsystem besteht aus Plasminogen und den damit verbundenen Enzymen. Seine Funktion besteht darin, überschüssige Fibringerinnsel zu entfernen, um die Durchgängigkeit der Gefäße wiederherzustellen.

Plasminogen ist ein Glykoprotein, das in der Leber synthetisiert wird und ständig im Plasma zirkuliert. Es kann sich an das Fibrin eines Blutgerinnsels binden. Nach der enzymatischen Umwandlung (Aktivierung) wird Plasmin aus inaktivem Plasminogen gebildet - einer Serinprotease, die Fibrin, Fibrinogen sowie die Blutgerinnungsfaktoren V und VIII, XII spaltet, die Blutplättchenadhäsion verringert und deren Auflösung verursacht.

Der Haupt- und spezifische Plasminogenaktivator ist ein Gewebe-Plasminogenaktivator (TAP), der von Endothelzellen produziert wird. Der Wirkungsmechanismus von TAP kann in drei Stufen unterteilt werden: a) TAP bindet an Plasminogen, das sich auf Fibrin befindet, und bildet einen Tripelkomplex; b) TAP fördert das Eindringen von Plasminogen in Fibrin und verwandelt Plasminogen in Plasmin; c) das resultierende Plasmin spaltet Fibrin und zerstört dadurch den Thrombus.

Einige endogene (Urokinase oder Gewebeaktivator von Plasminogen vom Urokinase-Typ, Faktor XII, Kallikrein, Kinine) und exogene Faktoren (bakterielle Streptokinase und Staphylokinase) haben auch die Fähigkeit, Plasminogen zu aktivieren.

Moderne fibrinolytische (thrombolytische) Mittel basieren auf der Stimulierung der Bildung von Plasmin aus endogenem Plasminogen und nicht auf der Verabreichung von Plasmin von außen.

Klassifizierung

Zu den Thrombolytika - Plasminogenaktivatoren gehören:

- Zubereitungen bakterieller Natur (Streptokinase, Anistreplaza, Staphylokinase),

- Plasminogenaktivator-Gewebezubereitungen (einschließlich rekombinanter und mutierter TAP),

- Urokinase und ihre Analoga usw.

Die erste Generation von Thrombolytika (Streptokinase, Urokinase) hat keine Fibrin-Spezifität, d.h. aktiviert sowohl Fibrin-gebundenes als auch frei zirkulierendes Plasminogen. Dies führt zu einer signifikanten systemischen Fibrinolyse, Abreicherung von Fibrinogen und Antiplasmin, was das Blutungsrisiko erhöht.

Die zweite Generation von Thrombolytika (TAP-Präparate, Prourokinase-Präparate, Anistreplaza, Staphylokinase) zeichnet sich durch eine hohe Spezifität für an Fibrin gebundenes Plasminogen aus, verursacht jedoch eine moderate systemische Fibrinolyse, die mit einem erhöhten Risiko einer intrakraniellen Blutung verbunden ist.

Arzneimittel der dritten Generation (mutierte Formen von TAP - Reteplase, Teneteplaza, Monteplase, Lanoteplaza; chimäre Moleküle, die aktive Fragmente von TAP oder Urokinase enthalten) - zusammen mit einer hohen Selektivität der Wirkung - haben verschiedene zusätzliche Vorteile, viele dieser Medikamente befinden sich noch in der klinischen Erprobung.

Die am häufigsten untersuchten und verwendeten Thrombolytika sind Streptokinase und Alteplase (TAP-Präparation).

Allgemeine Grundsätze der Verwendung von Thrombolytika

1. Thrombolytika sollten so früh wie möglich angewendet werden, wenn die ersten Symptome einer Thrombose auftreten. Die besten Ergebnisse der Thrombolyse mit ACS mit ST-Erhöhung werden in den ersten 1 bis 4 Stunden nach Beginn der klinischen Symptome beobachtet. Daher wird die Thrombolyse gestartet, ohne auf die Ergebnisse von Studien mit Myokardnekrosemarkern zu warten, zumal das Ergebnis in den ersten Stunden des MI negativ sein kann. Die Zeit von der Aufnahme des Patienten bis zum Beginn der thrombolytischen Verabreichung sollte 30 Minuten nicht überschreiten.

2. Hauptindikationen für die Ernennung von Thrombolytika: IM mit ST-Hebung, massiver Lungenthromboembolie, Thrombose und peripherer Arterienthromboembolie, künstliche Klappenthrombose des Herzens, vaskuläre Shunts und Katheter;

3. Der Schweregrad der thrombolytischen Wirkung hängt von der verabreichten Dosis des Arzneimittels ab. Wenn die Dosis unzureichend ist, wird das Arzneimittel durch Antiplasmin inaktiviert. Wenn es zu stark ist, kann es zu einer starken systemischen Fibrinolyse mit gefährlichen Blutungen kommen.

4. Die medikamenteninduzierte Fibrinolyse wird von einem reaktiven Wachstum der Thrombogenität im Blut begleitet (hauptsächlich durch Thrombozytenaktivierung). Um einen erneuten Verschluss in ACS (15-20% der Patienten) zu verhindern, ist es erforderlich, Antithrombotika (Aspirin) und Antithrombine (Heparine w / w) zu verschreiben für mehrere Tage;

5. Bei 10-40% der Patienten mit arterieller Thrombose können Thrombolytika unwirksam sein. Mögliche Gründe für die Ineffektivität der Thrombolyse mit ACS sind: Nicht-thrombotische Arterienokklusion (Plaque-Blutung, Dissektion, Okklusion mit einem Gewebeteil nach PCI, schwerer Krampf bei Kokainvergiftung), schlechter Zugang von Thrombolytika (Durchblutungsstörung aufgrund von kardiogenem Schock oder Herzkrebs oder einem Zubehör)

6. Die Hauptkomplikation der thrombolytischen Therapie ist die Blutung inkl. intrakranielle Blutung. Allergische Reaktionen sind auch charakteristisch für Streptokinase und Anistreplase (APSAC) und selten für einen anaphylaktischen Schock. Falls erforderlich, Re-Fibrinolyse im Zeitraum von 5 Tagen bis 12-24 Monaten nach der vorherigen Verwendung von Streptokinase oder APSAC, müssen andere Thrombolytika verwendet werden, um Resistenz und Anaphylaxie aufgrund der möglichen Produktion von Anti-Streptokokken-Antikörpern zu verhindern.

7. Da alle Thrombolytika Eiweißwirkstoffe sind, werden sie intravenös (seltener intrakoronar) verabreicht, ohne sich mit anderen Arzneimitteln zu vermischen. Aufgrund der kurzen Halbwertszeit ist eine relativ lange oder wiederholte intravenöse Infusion des Arzneimittels erforderlich, um die Wirkung zu erzielen. Ausnahmen sind Arzneimittel mit einer längeren Halbwertszeit (Anistreplaz, Reteplase, Tenekteplaz), die Sie einmal in einen Bolus eingeben können, was im präklinischen Stadium günstig ist.

8. Erfordert eine ständige Überwachung des Patienten für mindestens 3 und besser 24 Stunden nach Beginn der Thrombolyse, um die Wirksamkeit und die rechtzeitige Erkennung von Komplikationen zu beurteilen.

Hinweise zur Ernennung von Thrombolytika bei ACS

Die Hauptindikation ist ein MI mit ST-Segmenterhöhung in den ersten 12 Stunden nach Beginn der klinischen Symptome.

Gegenanzeigen zur Ernennung von Thrombolytika

Absolut: Intrakranielle Blutung jeglicher Art; maligner intrakranieller Tumor (primärer oder metastatischer); ischämischer Schlaganfall für 3 Monate; Verdacht auf Aortendissektion; aktive Blutung; signifikante geschlossene Kopfverletzung oder Gesichtstrauma in den letzten 3 Monaten.

Relativ (in Bezug auf die wahrscheinlichen Vorteile und Risiken betrachtet): Langfristig schwerer, schlecht kontrollierter arterieller Hypertonie (AH) in der Geschichte; Geschichte des ischämischen Schlaganfalls vor mehr als 3 Monaten, Demenz; traumatische oder längere (> 10 Minuten) kardiopulmonale Reanimation, Trauma oder größere Eingriffe, einschließlich Netzhautlasertherapie

2. Antikoagulanzien Der Wirkungsmechanismus von Heparin und indirekten Antikoagulanzien. Anwendung. Komplikationen. Antagonisten von Antikoagulanzien mit direkter und indirekter Wirkung.

Antikoagulanzien direkte Art der Wirkung:

Heparinoide - Traxiparin, Enoxiparin

Komplexon-Präparationen (binden Ca) - Trilon-B (EDTA) und Citrat-Na

Antikoagulanzien indirekte Art der Wirkung:

Cumarinderivate - Neodicoumarin, Syncumar, Warfarin, Fepromaron

Indandionderivate - Phenylin

Aspirin (in kleinen Dosen)

Der Wirkungsmechanismus von Heparin:

Heparin ist ein saures Mucopolysaccharid, das eine große Menge Schwefelsäurereste mit negativer Ladung enthält. Beeinflusst positiv geladene Blutgerinnungsfaktoren.

Pharmakologische Gruppe: Direkt wirkende Antikoagulanzien.

Wirkmechanismus: antithrombotische Wirkung, die mit ihrer direkten Wirkung auf das Blutgerinnungssystem verbunden ist. 1) aufgrund der negativen Ladung blockiert es die Phase I; 2) Durch Bindung an Plasma-Antithrombin III und Veränderung der Konformation seines Moleküls fördert Heparin eine beschleunigte Beschleunigung der Antithrombin-III-Bindung an die aktiven Zentren von Blutgerinnungsfaktoren => Inhibierung der Thrombusbildung - Verletzung der P-Phase;

3) Verletzung der Bildung von Fibrin - III - Phase; 4) erhöht die Fibrinolyse.

Wirkungen: reduziert die Thrombozytenaggregation, erhöht die Gefäßpermeabilität, regt den Kollateralkreislauf an, wirkt spasmolytisch (Adrenalin-Antagonist), reduziert das Serumcholesterin und die Triglyceride.

Anwendung: bei akutem Myokardinfarkt, Thrombose und Embolie der Hauptvenen und Arterien, Hirngefäße, um den hypokoagulierenden Zustand des Blutes im künstlichen Blutkreislaufapparat und bei Hämodialysegeräten aufrechtzuerhalten. Nebenwirkungen: Blutungen, allergische Reaktionen, Thrombozytopenie, Osteoporose, Alopezie, Hypoaldosteronismus.

Kontraindiziert bei hämorrhagischer Diathese, mit erhöhter Gefäßpermeabilität, Blutungen, subakuter bakterieller Endokarditis, schweren Verletzungen der Leber und Nieren, akut und xr. Leukämie, aplastische und hypoplastische Anämie, venöser Gangrän.

Der Heparin-Antagonist ist Protaminsulfat, Ubiquin, Tolluidinblau.

Antagonist von Antikoagulanzien mit indirekter Wirkung: Vitamin K (Vikasol)

3. Bei einem Patienten mit Lungenentzündung bei Körpertemperatur von 37,8 ° C wurde eine Antibiotika-Therapie begonnen. Nach 2 x Injektionen verbesserte sich der Zustand des Patienten, aber dann stieg die Wärme an und die Körpertemperatur erreichte 39 ° C. Der Arzt setzte das Antibiotikum nicht ab, sondern verschrieb reichlich ein Diuretikum, Vitamin C und Prednison. Der Zustand des Patienten hat sich verbessert. Für welches Antibiotikum könnte ein Patient behandelt werden (nur eine Antwort ist richtig)?

Bakterizide Wirkung besitzen

 Massentod von Bakterien mit Freisetzung von Endotoxinen (Pyrogenen)  Wärme

exzessives Trinken + Diuretikum урет erzwungene Diurese mit Freisetzung von Pyrogenen aus dem Körper

Vitamin C - verstärkende Redoxprozesse

-„Anpassungsfähigkeit und Infektionsresistenz“ wirkt aufgrund der Stimulierung der Corticosteroid-Produktion antitoxisch

Membranpermeabilität entzündungshemmende Wirkung

Prednison anti-toxische Wirkung:

 Aktivität von Leberenzymen, die an der Zerstörung endogener und exogener Substanzen beteiligt sind

Verletzung der Synthese der Zellwand von Bakterien:

Wirkmechanismus und Eigenschaften indirekter Antikoagulanzien

Antikoagulanzien - Medikamente, die die Bildung von Blutgerinnseln verhindern - Blutgerinnsel im Blutstrom. Diese Medikamentengruppe sieht zwei Untergruppen von Arzneimitteln vor: direkte und indirekte Wirkung. In diesem Artikel werden wir über indirekte Antikoagulanzien sprechen.

Wirkmechanismus

Medikamente sind erst nach der direkten Einführung in den Patienten wirksam. Beim Mischen mit Blut in einem Labor ändert sich der Gerinnungsprozess überhaupt nicht, so dass sie keinen Einfluss auf die Blutgerinnung haben. Der Wirkungsmechanismus ist kein direkter Effekt auf ein Blutgerinnsel, sondern als Ergebnis von Vermittlungsprozessen im Körper - beeinflusst das Gerinnungssystem durch das Leber-System (Lebergewebe), wodurch einige biochemische Prozesse ausgelöst werden, vor deren Hintergrund ein Zustand gebildet wird, der dem Mangel an Vitamin K im Körper ähnelt. Infolgedessen nimmt die Aktivität von Gerinnungsfaktoren im Plasma ab, Thrombin wird viel langsamer synthetisiert, und daher ist die Bildung eines Blutgerinnsels, eines Blutgerinnsels, spät.

Pharmakokinetischer und pharmakodynamischer Mechanismus

Alle diese indirekten Antikoagulanzien werden im Verdauungstrakt gut aufgenommen. Mit dem Blutkreislauf erreichen die verschiedenen inneren Organe, hauptsächlich die Leber, und es ist der ganze Wirkungsmechanismus.

Die Einsetzgeschwindigkeit, die Dauer des Ergebnisses und die Halbwertszeit verschiedener Mittel der genannten Klasse variieren. Aus dem Körper hauptsächlich durch das Nierensystem mit Urin ausgeschieden. Einige Produkte können den Urin in einem rosa Farbton verfärben.

Die gerinnungshemmende Wirkung von Medikamenten hemmt die Produktion von Hämokoagulationsfaktoren. Dies und ein allmähliches Muster verringern die Geschwindigkeit des entsprechenden Prozesses. Darüber hinaus senken sie den Tonus der Muskulatur der Bronchien und des Darms, erhöhen die Durchlässigkeit der Gefäßwand, verringern den Lipidspiegel im Blut, unterdrücken die Bildung des Antigen / Antikörper-Komplexes, aktivieren die Ausscheidung von Harnsäure aus dem Körper.

Indikationen und Kontraindikationen für die Ernennung

Indirekte Antikoagulanzien werden zur Vorbeugung und Behandlung der Bildung von Blutgerinnseln und Thromboembolien in folgenden Situationen verordnet:

  • nach Vaso- und Herzoperation;
  • Kardioinfarkt;
  • TELA;
  • Herzrhythmusstörungen;
  • linksventrikuläres Aneurysma;
  • Thrombophlebitis der oberflächlichen Venengefäße der Beine;
  • Thromboangiitis obliterans und Endarteriitis obliterans.

Die Liste der Gegenanzeigen sollte Folgendes enthalten:

  • hämorrhagische Diathese und Schlaganfall;
  • andere pathologische Prozesse, die mit einer niedrigen Blutgerinnung einhergehen;
  • erhöhte vaskuläre Permeabilität;
  • maligne Tumorbildungen;
  • Magengeschwür und 12 Zwölffingerdarmgeschwür;
  • schwere Erkrankungen des Nieren- und Lebersystems;
  • Perikarditis;
  • Herzinfarkt, der von erhöhtem Blutdruck begleitet wird;
  • Schwangerschaft
  • Menstruation (48 Stunden vor Beginn der Aufnahme sollte der Empfang abgebrochen werden);
  • frühe postpartale Periode;
  • ältere Patienten und alte Menschen (mit Vorsicht verschrieben).

Besonderheiten

Sie unterscheiden sich von direkten Antikoagulanzien darin, dass sich das Ergebnis dieser Medikamente nach einiger Zeit bemerkbar macht - da sich der Wirkstoff im Gewebe anreichert. Die Dauer ist jedoch viel länger.

Die Geschwindigkeit, die Aufprallkraft und der Kumulationsgrad der verschiedenen Mittel variieren. Wird ausschließlich auf oralem Weg verwendet. Die parenterale Verabreichung des Arzneimittels ist strengstens verboten.

Es wird empfohlen, die Behandlung nicht sofort zu unterbrechen, sondern in einem langsamen Tempo die Dosis zu reduzieren und das Zeitintervall zwischen den Dosen zu erhöhen (bis zu einer Einzeldosis pro Tag oder alle 48 Stunden). Eine abrupte Aufhebung kann zu einem plötzlichen Anstieg des Prothrombins im Plasma führen, was zu einer Thrombose führt.

Überdosierung oder zu lange Einnahme kann zu Blutungen führen, die sowohl mit einer Abnahme der Gerinnungsfähigkeit des Blutes als auch mit einer Erhöhung der Permeabilität der Kapillarwand zusammenhängen. Selten werden in diesem Fall Blutungen aus der Mund- und Nasopharynxhöhle, dem Gastrointestinaltrakt, in den Muskelfasern und der Gelenkhöhle gebildet, und das Auftreten von Blut im Urin einer Makro- oder Mikrohämaturie ist möglich. Um die Entstehung dieser Komplikationen zu vermeiden, sollte der Zustand des Patienten und die Hämokoagulierbarkeit während des Therapiezeitraums sorgfältig überwacht werden. Alle 48 bis 72 Stunden und manchmal auch öfter wird empfohlen, die Prothrombinzeit zu überwachen und das Vorhandensein von roten Blutkörperchen im Urin zu analysieren (dies ist einer der ersten Indikatoren für eine Überdosierung des Arzneimittels). Für die vollständige Beobachtung ist es zusätzlich zum Prothrombingehalt erforderlich, andere Indikatoren zu bewerten: Toleranz gegenüber Heparin, Rekalzifikationszeit, Prothrombinindex, Plasmafibrinogen, Prothrombinkonzentration nach der zweistufigen Methode. Es wird nicht empfohlen, Arzneimittel der Salicylatgruppe parallel zu verwenden, da diese eine Erhöhung der Menge an freiem Antikoagulans im Plasma hervorrufen.

Vertreter dieser Gruppe sind Neodicoumarin, Acenocoumarol, Phenyndion und Warfarin.

  1. Neodicoumarin und seine Analoga. Durch die schnelle Resorption wird die Halbwertzeit in der 2,5-Stunden-Grenze mit Urin als Austauschprodukten aus dem Körper eliminiert. Das Ergebnis tritt nach 2-3 Stunden nach der Verabreichung ein Maximum im Blut auf - nach 12-30 Stunden und hält 48 Stunden nach dem Abheben der Gelder an.
    Es wird sowohl unabhängig als auch in Kombination mit Heparin angewendet.
  2. Acenocoumarol. Gute Aufnahme im Verdauungstrakt. Charakteristische kumulative Aktion. Das maximale Ergebnis wird nach 24-48 Stunden nach Beginn der Behandlung festgestellt. Nach Absetzen wird die Prothrombinrate 2-3 Tage später nachgewiesen.
  3. Phenindion (Fenilin). Die Abnahme der Blutgerinnung wird nach 8 bis 10 Stunden beobachtet, maximal - nach 24 Stunden. Inhärent ausgedrückt kumulativer Effekt.
  4. Warfarin Im Verdauungstrakt wird vollständig absorbiert. Die Halbwertszeit beträgt 40 Stunden, die gerinnungshemmende Wirkung tritt nach 72-120 Stunden auf und hält 3-5 Tage an. nach dem Stoppen der Medikation.

Indirekte Antikoagulanzien: Klassifizierung, Wirkmechanismus, Pharmakokinetik

Klassifizierung

  • Indan-1-3-dion-Derivate [Phenyndion (zum Beispiel Phenylin)];
  • 4-Hydroxycumarin-Derivate (Warfarin, Acenocoumarol).

Wirkmechanismus und pharmakologische Wirkungen

  • Eine Abnahme der Bildung von Vitamin-K-abhängigen Gerinnungsfaktoren in der Leber: Prothrombin (II) -, VII-, IX- und X-Faktoren, was zu einer Abnahme des Thrombingehalts führt, dem Schlüsselenzym der Blutgerinnung.
  • Abnahme der Bildung von Proteinen des Antikoagulansystems: Protein C und Protein S. Gleichzeitig wird der Gehalt des natürlichen Antikoagulans Protein C schneller reduziert als die Verringerung der Bildung von Vitamin K-abhängigen Gerinnungsfaktoren. Dieser Effekt ist besonders ausgeprägt, wenn zu Beginn der Therapie hohe Dosen von Antikoagulanzien verabreicht werden (mehr als 10 mg Warfarin oder 8 mg Acenocoumarol) und zur Entwicklung einer Venenthrombose führen können. Durch Titration der Dosis NACG können Sie diese Komplikationen vermeiden.

Pharmakokinetik

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Pharmakologische Gruppe - Antikoagulanzien

Untergruppenvorbereitungen sind ausgeschlossen. Aktivieren

Beschreibung

Antikoagulanzien hemmen im Allgemeinen das Auftreten von Fibrinfäden. Sie verhindern Blutgerinnsel, tragen dazu bei, das Wachstum von Blutgerinnseln zu stoppen, verstärken die Wirkung endogener fibrinolytischer Enzyme auf Blutgerinnsel.

Antikoagulanzien werden in zwei Gruppen eingeteilt: a) direkte Antikoagulanzien - schnell wirkend (Natriumheparin, Kalziumsuproparin, Natriumenoxaparin usw.), wirksam in vitro und in vivo; b) indirekte Antiakoagulanzien (Vitamin-K-Antagonisten) - lang wirkend (Warfarin, Phenindion, Acenocoumarol usw.) wirken nur in vivo und nach der Latenzzeit.

Die gerinnungshemmende Wirkung von Heparin ist mit einer direkten Wirkung auf das Blutgerinnungssystem aufgrund der Bildung von Komplexen mit vielen Hämokoagulationsfaktoren verbunden und manifestiert sich in der Hemmung der I-, II- und III-Koagulationsphase. Heparin selbst wird nur in Gegenwart von Antithrombin III aktiviert.

Antikoagulanzien mit indirekter Wirkung - Derivate des Oxycoumarins Indandion hemmen die Vitamin-K-Reduktase kompetitiv, wodurch die Aktivierung dieser Aktivität im Körper gehemmt und die Synthese von K-Vitamin-abhängigen Plasmahämostasefaktoren gestoppt wird - II, VII, IX, X.

Indirekter Antikoagulanzienmechanismus

1. Kann bei verschiedenen Patienten und bei demselben Patienten signifikant variieren.
2 Durch die Wirkung auf die INR bestimmt, spiegelt sich hauptsächlich die Abnahme des Blutgehalts des Funktionsfaktors VII (T1/2 ungefähr 6 Stunden).
3 Entsprechend der Auswirkung auf die INR.
4 Die Zeit, in der die INR auf die vor der Behandlung angegebenen Werte zurückkehrt.

Die Faktoren, die die Antwort auf die Akzeptanz der DNDS bestimmen:
1. genetisch;
2. die Art der Haupt- und assoziierten Krankheiten;
3. Wechselwirkung mit anderen Drogen;
4. Merkmale der Diät;
5. Ungenauigkeit der Laborkontrollmethoden (z. B. in Gegenwart von Lupus-Antikoagulans);
6. Nichteinhaltung medizinischer Empfehlungen.

Faktoren, die die Wirkung der PND schwächen:
1. erhöhte Aufnahme von Vitamin K mit Nahrungsmitteln (auch als Bestandteil von Nahrungsergänzungsmitteln);
2. Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln (erhöhte Bindung im Darm, Induktion von Cytochrom P450 in der Leber, andere Mechanismen);
3. chronischer Alkoholismus (Zunahme der Clearance in der Leber);
4. genetische Resistenz;
5. Verringerung des Katabolismus von Blutgerinnungsfaktoren und Vitamin K (Hypothyreose).

Faktoren, die die Wirkung des PND verbessern:
1. unzureichende Zufuhr von Vitamin K mit der Nahrung (parenterale Ernährung);
2. unzureichende Aufnahme von Vitamin K im Darm (Malabsorptionssyndrom, Obstruktion der Gallenwege);
3. Arzneimittelwechselwirkungen (Hemmung des CND-Stoffwechsels, Hemmung der Bildung von Vitamin K im Darm, andere Mechanismen);
4. genetische Merkmale (Mutation des Blutgerinnungsfaktors Propeptid IX);
5. beeinträchtigte Synthese von Blutgerinnungsfaktoren (Lebererkrankung);
6. erhöhter Katabolismus von Blutgerinnungsfaktoren und Vitamin K (hypermetabolische Zustände - Fieber, Hyperthyreose).
Warfarin bietet die stabilste gerinnungshemmende Wirkung und ist das Mittel der Wahl. In geringerem Maße bezieht sich dies auf Acenocoumarol. Fenindion ist hochtoxisch. Die gerinnungshemmende Wirkung von Ethylbiscumacetat ist instabil. Daher sollten diese DDNCs möglichst nicht verwendet werden.

Dosierungsfunktionen
Die Unvorhersehbarkeit der Auswirkungen der Verwendung einer festen Dosis, die Abhängigkeit der Wirkung von vielen Faktoren und die damit verbundene Variabilität des Antikoagulationspegels bestimmen die Notwendigkeit einer koagulologischen Kontrolle bei der Verwendung von LNPC.
Die Methode zur Überwachung der Wirksamkeit und Sicherheit ist die international normalisierte Haltung (INR). In Abhängigkeit von den Angaben in der Praxis werden normalerweise drei Bereiche der INR-Werte verwendet: 2,5-3,5 (durchschnittlich 3), 2-3 (durchschnittlich 2,5) und in einigen Fällen weniger als 2. Die Wirksamkeit und Sicherheit der CNDD hängt direkt davon ab von der Aufrechterhaltung der therapeutischen Werte von INR. Das Blutungsrisiko steigt mit zunehmender INR und wird mit einer INR von mehr als 3 besonders hoch. Wenn die INR weniger als 2 ist, nimmt die AKDD-Effizienz deutlich ab. CCAI ohne INR-Kontrolle wird selten verwendet (Minidosen von Warfarin zur Verhinderung der Thrombose eines Katheters in der zentralen Vene).
CNDCs sind jedoch in der Lage, die Synthese von ausgewachsenen Blutgerinnungsfaktoren in der Leber aufgrund eines verlängerten T-Wertes schnell zu unterdrücken1/2 zirkulierende Prothrombin-volle gerinnungshemmende Wirkung manifestiert sich nicht weniger als 4 Tage. Schnelle Abnahme der Blutspiegel von Antikoagulans Protein C, das ein kurzes T aufweist1/2, kann in den ersten 36 Stunden nach Beginn der DIC-Anwendung Hyperkoagulation und thrombotische Komplikationen verursachen. Die reale Gefahr einer solchen Komplikation besteht bei Patienten mit einem Protein-C-Mangel. Sie kann durch den Beginn der Anwendung von CNDS durch kleine Dosen und die gleichzeitige Verabreichung von Heparin verhindert werden. Die Verwendung von Heparin zu Beginn der Auswahl der CNDS-Dosis bei Patienten, die keinen bekannten Mangel an Protein C oder anderer Thrombophilie aufweisen, wird jedoch als nicht gerechtfertigt betrachtet. Hohe anfängliche AKND-Dosen beschleunigen die Abnahme des Prothrombingehalts nicht, aber mit der Entwicklung eines vollständigen antithrombotischen Effekts fällt das Hypokoagulationsniveau häufig als übermäßig aus (INR> 3). Daher wird die Verwendung von Belastungsdosen des CNDI nicht empfohlen.
Merkmale der Dosierung von DNDS:
1. Zu Beginn der Behandlung wird empfohlen, Medikamente in einer mittleren Erhaltungsdosis (für Warfarin etwa 5 mg) zu verschreiben. INR≥2 wird in 4-5 Tagen erwartet. Bei älteren Menschen, bei Unterernährung, Leber- und Nierenerkrankungen, setzt der Einsatz von Medikamenten, die die Wirkung der CNDD verstärken, ein erhöhtes Blutungsrisiko, geringere Anfangsdosen. Je nach Erreichung der INR kann die Dosis der CNDD erhöht oder erniedrigt werden.
2. Die INR wird vor Beginn der Behandlung und dann täglich bestimmt, bis der therapeutische Wert des Index zwei aufeinanderfolgende Tage aufrechterhalten wird. In den nächsten 1-2 Wochen wird die INR empfohlen, um 2-3 p / Woche zu bestimmen, dann seltener (die Häufigkeit hängt von der Nachhaltigkeit des Ergebnisses ab). Während die gewünschten Werte für INR beibehalten werden, wird die Vielzahl der Definitionen auf 1 p / Monat reduziert. Eine zusätzliche Überwachung der INR ist erforderlich, um die Leberfunktion zu beeinträchtigen, das Auftreten interkurrenter Erkrankungen, die Verwendung von Medikamenten, die die Wirksamkeit der CNDD beeinflussen, deutliche Veränderungen der Ernährung (insbesondere Salate und Gemüse) und die Art des Alkoholkonsums. Wenn Sie die CCAI-Dosis ändern, ist eine häufige Identifizierung der INR erneut erforderlich.
Die Ansätze für das Management von Patienten mit übermäßig hohen Werten für INR und hämorrhagische Komplikationen bei der Verwendung von CNDD sind folgende:

Antikoagulanzien: eine Überprüfung von Drogen, die Verwendung von, Indikationen, Alternativen

Antikoagulanzien - eine Gruppe von Medikamenten, die die Aktivität des Blutgerinnungssystems unterdrücken und Blutgerinnsel aufgrund einer reduzierten Fibrinbildung verhindern. Sie beeinflussen die Biosynthese bestimmter Substanzen im Körper, die die Viskosität des Blutes verändern und die Gerinnungsprozesse hemmen.

Antikoagulanzien werden zu therapeutischen und prophylaktischen Zwecken eingesetzt. Sie werden in verschiedenen Dosierungsformen hergestellt: in Form von Tabletten, Injektionslösungen oder Salben. Nur ein Fachmann kann das richtige Medikament und seine Dosierung wählen. Eine unzureichende Therapie kann den Körper schädigen und schwerwiegende Folgen haben.

Die hohe Mortalität bei Herz-Kreislauf-Erkrankungen wird durch die Entstehung von Thrombosen verursacht: Gefäß-Thrombosen wurden in fast jedem zweiten Todesfall aufgrund einer Herzpathologie bei der Autopsie festgestellt. Lungenembolie und Venenthrombose sind die häufigsten Todes- und Behinderungsursachen. In dieser Hinsicht empfehlen Kardiologen, Antikoagulanzien sofort nach der Diagnose von Erkrankungen des Herzens und der Blutgefäße zu verwenden. Ihre frühe Anwendung verhindert die Bildung eines Blutgerinnsels, dessen Zunahme und Verstopfung der Blutgefäße.

Seit der Antike verwendete die traditionelle Medizin Hirudin - das berühmteste natürliche Antikoagulans. Diese Substanz ist Teil des Blutegelspeichels und hat eine direkte gerinnungshemmende Wirkung, die zwei Stunden anhält. Gegenwärtig werden den Patienten synthetische Medikamente und keine natürlichen verschrieben. Es sind mehr als hundert Namen von Antikoagulanzien bekannt, so dass Sie die am besten geeignete auswählen können, wobei die individuellen Merkmale des Organismus und die Möglichkeit der kombinierten Anwendung mit anderen Arzneimitteln berücksichtigt werden.

Die meisten Antikoagulanzien wirken nicht auf das Blutgerinnsel selbst, sondern auf die Aktivität des Blutgerinnungssystems. Durch eine Reihe von Transformationen werden Plasmakoagulationsfaktoren und die Produktion von Thrombin, einem für die Bildung von Fibrinfäden, die das thrombotische Gerinnsel bilden, erforderlichen Enzym unterdrückt. Der Prozess der Blutgerinnsel verlangsamt sich.

Wirkmechanismus

Antikoagulanzien auf den Wirkmechanismus werden in Arzneimittel mit direkter und indirekter Wirkung unterteilt:

  • "Direkte" Antikoagulanzien wirken sich direkt auf Thrombin aus und reduzieren seine Aktivität. Diese Medikamente sind Thrombinhemmer, Prothrombindeaktivatoren und hemmen den Thromboseprozess. Um innere Blutungen zu vermeiden, müssen die Blutgerinnungsparameter überwacht werden. Antikoagulanzien mit direkter Wirkung dringen schnell in den Körper ein, werden im Magen-Darm-Trakt gut resorbiert, erreichen die Leber durch Blutbildung, üben ihre heilende Wirkung aus und werden mit dem Urin ausgeschieden.
  • "Indirekte" Antikoagulanzien beeinflussen die Biosynthese von Nebenenzymen des Blutgerinnungssystems. Sie zerstören Thrombin vollständig und hemmen nicht nur seine Aktivität. Neben der gerinnungshemmenden Wirkung verbessern die Medikamente dieser Gruppe die Durchblutung des Myokards, entspannen die glatten Muskeln, entfernen Harnstoffe aus dem Körper und wirken cholesterinsenkend. Weisen Sie "indirekte" Antikoagulanzien zu, nicht nur zur Behandlung von Thrombosen, sondern auch zur Vorbeugung. Wenden Sie sie ausschließlich im Inneren an. Tabletten werden lange Zeit ambulant eingesetzt. Ein plötzlicher Abzug des Arzneimittels kann zu erhöhten Prothrombinspiegeln und Thrombosen führen.

Geben Sie getrennt Medikamente ab, die die Blutgerinnung hemmen, wie Antikoagulanzien, aber andere Mechanismen. Dazu gehören "Acetylsalicylsäure", "Aspirin".

Direkt wirkende Antikoagulanzien

Heparin

Der beliebteste Vertreter dieser Gruppe ist Heparin und seine Derivate. Heparin hemmt das Anhaften von Blutplättchen und beschleunigt den Blutfluss in Herz und Nieren. Gleichzeitig interagiert es mit Makrophagen und Plasmaproteinen, was die Möglichkeit der Thrombusbildung nicht ausschließt. Das Medikament senkt den Blutdruck, wirkt cholesterinsenkend, verbessert die Gefäßpermeabilität, hemmt die Proliferation glatter Muskelzellen, fördert die Entwicklung von Osteoporose, hemmt die Immunität und erhöht die Diurese. Heparin wurde zuerst aus der Leber isoliert, was seinen Namen bestimmte.

Heparin wird in Notfällen intravenös und zur Prophylaxe subkutan verabreicht. Für die topische Anwendung werden Salben und Gele verwendet, die Heparin in ihrer Zusammensetzung enthalten und eine antithrombotische und entzündungshemmende Wirkung haben. Heparinpräparate werden in einer dünnen Schicht auf die Haut aufgetragen und mit sanften Bewegungen gerieben. Üblicherweise werden Lioton- und Hepatrombingele zur Behandlung von Thrombophlebitis und Thrombose sowie Heparinsalbe verwendet.

Der negative Effekt von Heparin auf den Prozess der Thrombose und die erhöhte Gefäßpermeabilität verursachen ein hohes Blutungsrisiko während der Heparintherapie.

Heparine mit niedrigem Molekulargewicht

Heparine mit niedrigem Molekulargewicht haben eine hohe Bioverfügbarkeit und antithrombotische Aktivität, verlängerte Wirkung und ein geringes Risiko für hämorrhoidale Komplikationen. Die biologischen Eigenschaften dieser Medikamente sind stabiler. Aufgrund der schnellen Resorption und einer langen Ausscheidungsphase bleibt die Konzentration der Arzneimittel im Blut stabil. Medikamente in dieser Gruppe hemmen Blutgerinnungsfaktoren, hemmen die Thrombinsynthese, haben einen schwachen Effekt auf die Gefäßpermeabilität, verbessern die rheologischen Eigenschaften von Blut und Blutversorgung von Organen und Geweben und stabilisieren ihre Funktionen.

Heparine mit niedrigem Molekulargewicht verursachen selten Nebenwirkungen, wodurch Heparin aus der therapeutischen Praxis verdrängt wird. Sie werden subkutan in die laterale Oberfläche der Bauchwand injiziert.

  1. "Fragmin" ist eine klare oder gelbliche Lösung, die die Adhäsion von Blutplättchen und die primäre Blutstillung leicht beeinflusst. Es ist verboten, intramuskulär einzutreten. "Fragmin" in hohen Dosen, die den Patienten unmittelbar nach der Operation verschrieben werden, insbesondere bei Patienten mit hohem Blutungsrisiko und der Entwicklung einer Thrombozytenfunktionsstörung.
  2. "Klyarin" ist ein "direktes" Antikoagulans, das die meisten Blutgerinnungsphasen beeinflusst. Das Medikament neutralisiert die Enzyme des Gerinnungssystems und wird zur Behandlung und Vorbeugung von Thromboembolien eingesetzt.
  3. "Clexane" ist ein Medikament mit antithrombotischer und entzündungshemmender pharmakologischer Wirkung. Vor seiner Ernennung ist es erforderlich, alle Arzneimittel abzusetzen, die die Hämostase beeinflussen.
  4. "Fraksiparin" - eine Lösung mit antithrombotischer und gerinnungshemmender Wirkung. An der Injektionsstelle verschwinden oft subkutane Hämatome oder dichte Knötchen, die nach einigen Tagen verschwinden. Zu Beginn der Behandlung mit großen Dosen können Blutungen und Thrombozytopenien auftreten, die im Verlauf der weiteren Therapie verschwinden.
  5. "Wessel Due F" ist ein Naturprodukt, das aus der Darmschleimhaut von Tieren gewonnen wird. Das Medikament hemmt die Aktivität von Gerinnungsfaktoren, stimuliert die Biosynthese von Prostaglandinen und reduziert den Fibrinogenspiegel im Blut. Wessel Due F sterilisiert den bereits gebildeten Thrombus und dient zur Verhinderung der Thrombusbildung in den Arterien und Venen.

Bei der Verwendung von Arzneimitteln aus der Gruppe der niedermolekularen Heparine müssen die Empfehlungen und Anweisungen für ihre Verwendung strikt befolgt werden.

Thrombin-Inhibitoren

Der Hauptvertreter dieser Gruppe ist "Hirudin". Das Herzstück des Medikaments ist ein Protein, das zuerst im Speichel von Blutegeln entdeckt wurde. Dies sind Antikoagulanzien, die direkt im Blut wirken und direkte Thrombinhemmer sind.

"Hirugen" und "Hirulog" sind synthetische Analoga von "Girudin", die die Sterblichkeitsrate bei Personen mit Herzerkrankungen senken. Dies sind neue Arzneimittel in dieser Gruppe, die gegenüber Heparinderivaten eine Reihe von Vorteilen aufweisen. Aufgrund ihrer verlängerten Wirkung entwickelt die pharmazeutische Industrie derzeit orale Formen von Thrombininhibitoren. Die praktische Anwendung von Girugen und Girulog ist durch ihre hohen Kosten begrenzt.

"Lepirudin" ist ein rekombinantes Medikament, das Thrombin irreversibel bindet und zur Verhinderung von Thrombose und Thromboembolie verwendet wird. Es ist ein direkter Inhibitor von Thrombin, der seine thrombogene Aktivität blockiert und auf Thrombin wirkt, das sich in einem Gerinnsel befindet. Es reduziert die Sterblichkeit aufgrund eines akuten Herzinfarkts und die Notwendigkeit einer Herzoperation bei Patienten mit Angina pectoris.

Indirekte Antikoagulanzien

Drogen, Antikoagulanzien mit indirekter Wirkung:

  • "Fenilin" - ein Antikoagulans, das schnell und vollständig absorbiert wird, leicht in die histohematogene Barriere eindringt und sich im Körpergewebe ansammelt. Dieses Medikament gilt laut Patienten als eines der wirksamsten. Es verbessert den Blutzustand und normalisiert die Blutgerinnungsparameter. Nach der Behandlung bessert sich der Allgemeinzustand der Patienten rasch: Krämpfe und Taubheit der Beine verschwinden. Derzeit wird Fenilin wegen des hohen Risikos unerwünschter Wirkungen nicht angewendet.
  • "Neodikumarin" - ein Mittel zur Hemmung des Blutgerinnungsprozesses. Die therapeutische Wirkung von Neodicoumarin zeigt sich nicht sofort, sondern nach der Anhäufung des Arzneimittels im Körper. Es hemmt die Aktivität des Blutgerinnungssystems, wirkt lipidsenkend und erhöht die Gefäßpermeabilität. Den Patienten wird empfohlen, den Zeitpunkt der Aufnahme und die Dosis des Arzneimittels strikt einzuhalten.
  • Das häufigste Medikament in dieser Gruppe ist Warfarin. Es ist ein Antikoagulans, das die Synthese von Blutgerinnungsfaktoren in der Leber blockiert, wodurch die Konzentration im Plasma verringert und der Prozess der Blutgerinnung verlangsamt wird. "Warfarin" zeichnet sich durch seine frühe Wirkung und die rasche Einstellung unerwünschter Wirkungen bei niedrigeren Dosen oder dem Abzug des Arzneimittels aus.

Video: Neue Antikoagulanzien und Warfarin

Verwendung von Antikoagulanzien

Die Aufnahme von Antikoagulanzien ist angezeigt bei Erkrankungen des Herzens und der Blutgefäße:

Die unkontrollierte Einnahme von Antikoagulanzien kann zu hämorrhagischen Komplikationen führen. Mit einem erhöhten Blutungsrisiko sollte anstelle von Antikoagulanzien ein sichereres Antithrombozytikum eingesetzt werden.

Gegenanzeigen und Nebenwirkungen

Antikoagulanzien sind für Personen, die an folgenden Krankheiten leiden, kontraindiziert:

  • Magengeschwür und 12 Zwölffingerdarmgeschwür,
  • Blutende Hämorrhoiden,
  • Chronische Hepatitis und Leberfibrose
  • Leber- und Nierenversagen
  • Urolithiasis,
  • Thrombozytopenische Purpura,
  • Vitamin C- und K-Mangel
  • Endokarditis und Perikarditis
  • Kavernöse Lungentuberkulose,
  • Hämorrhagische Pankreatitis,
  • Bösartige Geschwülste,
  • Herzinfarkt mit Hypertonie,
  • Intrazerebrales Aneurysma
  • Leukämie
  • Alkoholismus,
  • Morbus Crohn
  • Hämorrhagische Retinopathie.

Antikoagulanzien dürfen nicht während der Schwangerschaft, Stillzeit, Menstruation, in der frühen Zeit nach der Geburt sowie bei älteren und älteren Patienten eingenommen werden.

Zu den Nebenwirkungen von Antikoagulanzien zählen: Symptome von Dyspepsie und Intoxikation, Allergien, Nekrose, Hautausschlag, Hautjucken, Nierenfunktionsstörungen, Osteoporose, Alopezie.

Komplikationen der Antikoagulanzientherapie - hämorrhagische Reaktionen in Form von Blutungen aus inneren Organen: Mund, Nasopharynx, Magen, Darm sowie Blutungen in Muskeln und Gelenken, das Auftreten von Blut im Urin. Um die Entwicklung gefährlicher gesundheitlicher Auswirkungen zu verhindern, sollten die grundlegenden Blutindikatoren und der allgemeine Zustand des Patienten überwacht werden.

Plättchenhemmend

Antiplättchenhemmer sind pharmakologische Mittel, die die Blutgerinnung durch Unterdrückung des Leimens von Blutplättchen reduzieren. Ihr Hauptzweck besteht darin, die Wirksamkeit von Antikoagulanzien zu erhöhen und zusammen mit ihnen den Prozess der Blutgerinnung zu verhindern. Thrombozytenaggregationshemmer haben auch eine arthritische, vasodilatatorische und krampflösende Wirkung. Ein prominenter Vertreter dieser Gruppe ist "Acetylsalicylsäure" oder "Aspirin".

Liste der beliebtesten Thrombozytenaggregationshemmer:

  • "Aspirin" ist das derzeit wirksamste Antithrombozytenaggregat in Tablettenform und zur oralen Verabreichung vorgesehen. Es hemmt die Blutplättchenaggregation, verursacht Vasodilatation und verhindert Blutgerinnsel.
  • "Tiklopidin" - Antithrombozytenaggregat, das die Adhäsion von Blutplättchen hemmt, die Mikrozirkulation verbessert und die Blutungszeit verlängert. Das Medikament wird zur Vorbeugung von Thrombosen und zur Behandlung von Erkrankungen der Herzkranzgefäße, Herzinfarkt und zerebrovaskulären Erkrankungen verschrieben.
  • "Tirofiban" - ein Medikament, das die Thrombozytenaggregation verhindert und zu Thrombosen führt. Das Medikament wird normalerweise in Verbindung mit "Heparin" verwendet.
  • "Dipyridamol" dehnt die Herzkranzgefäße aus, beschleunigt die Durchblutung der Herzkranzgefäße, verbessert die Sauerstoffversorgung des Herzmuskels, die rheologischen Eigenschaften des Blutes und des Hirnkreislaufs, senkt den Blutdruck.