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Fragen - warum nicht erneut umgehen oder Stents?

Anna, Sie stellen Fragen, die im Rahmen einer Online-Konsultation grundsätzlich schwer zu beantworten sind, und geben praktisch keine Informationen weiter. Mindestprogramm - es ist notwendig, die neueste Koronarangiographie (die Bilder oder den Film selbst, nicht die Beschreibung) und die Echo-KG zu posten. Was macht Vater jetzt Sorgen?
Worauf muss ich als Tochter mit solcher Vererbung achten? Cholesterin, Rauchen?
Ja, Sie (und andere Blutsverwandte) sollten Ihren Cholesterinspiegel (vorzugsweise das sogenannte "Lipidprofil", d. H. Gesamtcholesterin, LDL-Cholesterin, HDL-Cholesterin, Triglyceride) bestimmen und dann abhängig von den Ergebnissen wirken. Rauchen ist für jeden schlecht.

Indikationen für die Durchführung der Umleitung von Gefäßen des Herzens und des Lebens nach

Die Operation, während der ein Bypasspfad für die Blutversorgung eines Herzmuskelbereichs geschaffen wird, wird als Rangieren bezeichnet. Wird bei der Verengung der Herzarterien verwendet, um die myokardiale Ernährung wiederherzustellen. Für den Shunt wird ein Teil der Vene des Beines oder der Radialarterie verwendet. Ein chirurgischer Eingriff reduziert die Manifestationen einer koronaren Erkrankung und verbessert die Lebensqualität der Patienten.

Lesen Sie in diesem Artikel.

Gründe für die Operation

Koronararterien-Bypassoperationen können die koronare Durchblutung verbessern, was zu einer Abnahme der Häufigkeit oder Beendigung von Herzschmerz führt, die durch eine koronare Herzkrankheit verursacht wird. Patienten werden besser vertragen, verbessern die Leistungsfähigkeit und den psychischen Zustand. Solche Operationen reduzieren das Risiko eines Herzinfarkts.

Die wichtigsten Hinweise für die Shunt-Installation:

• Koronararterienerkrankung: kritische Verengung der linken oder gleichzeitige Stenose von mehr als zwei Gefäßen.

Der Grad der Verengung der Koronararterien aufgrund von Arteriosklerose

• Aneurysma des Herzens auf dem Hintergrund der Koronarsklerose.
• Angina 3 oder 4 Grad - Angriffe mit normaler körperlicher Anstrengung oder in Ruhe.
• Die Unmöglichkeit von Stenting.
• Die Verengung der Koronararterien, kombiniert mit Defekten in der Struktur des Herzens oder Aneurysma nach einem Herzinfarkt.

Bei schweren Erkrankungen der inneren Organe, die keinen Eingriff in den Bauchraum zulassen, ist keine Operation vorgeschrieben.

Inspektionen vor dem Einsatz des Schiffs Rangierens

Der Hauptteil der Informationen über den Blutkreislaufzustand des Herzmuskels kann nach der Koronarangiographie und dem Herzscanning während der Multislice-Computerkardiographie erhalten werden. Beide Methoden ermöglichen es, den Grad der vaskulären Läsion einzuschätzen und die Taktik der Operation zu bestimmen.

Der allgemeine Zustand des Körpers und Begleiterkrankungen, die in den folgenden Studien festgestellt wurden:

• allgemeine und biochemische Blutuntersuchung;
• Koagulogramm, Lipidspektrum;
• Urinanalyse;
• Röntgenbild der Lunge;
• Ultraschall der Bauchorgane;
• Echo und Elektrokardiographie;
• Ultraschalldiagnostik der Gefäße der unteren Extremitäten.

Bypassoperation der Koronararterie

Ein operativer Eingriff kann sowohl am Arbeitsherz mit Hilfe eines speziellen Apparates (ohne Herz-Lungen-Kreislauf) als auch mit Hilfe der Verbindung des Herz-Lungen-Systems und des Anhaltens unabhängiger Kontraktionen des Myokards vorgenommen werden.

Im zweiten Fall wird Kardioplegie zum Schutz vor Schäden durchgeführt: Das Herz wird mit einer kalten Lösung gespült, und Acetylcholin, Kaliumsalze, wird in die Arterien injiziert. Die Blutzirkulation erfolgt durch ein spezielles Gerät, bei dem das Blut gefiltert, mit Sauerstoff gesättigt und auf einer bestimmten Temperatur gehalten wird.

Systemdiagramm für Blutkardioplegie

Für den Shunt wird ein Teil der Arterie oder Vene des Patienten verwendet, eines der Enden wird an die Aorta genäht und das andere weiter von der Verengungsstelle entfernt. Danach wird die Herz-Lungen-Maschine getrennt und das Herz stellt seine Arbeit wieder her. Die gesamte Operation kann 3 bis 6 Stunden dauern.

Eine der Optionen kann ein Mammaro-Koronar-Bypass sein. In diesem Fall fungiert die eigene Brustarterie als Shunt, der mit dem Herzkranzgefäß verbunden ist.

Es wurden Techniken entwickelt, die minimale Schnitte in der Brust ermöglichen, durch die Endoskope eingeführt werden. Der Chirurg macht mit seiner Hilfe die Installation von Shunts. Solche Operationen erfordern eine besondere Ausrüstung und Qualifikation von Ärzten. Die Gelegenheit dazu besteht in ausländischen Kliniken und im einzelnen Moskau. Die Dauer des gesamten Vorgangs beträgt nicht mehr als 3 Stunden, die Erholung ist danach viel schneller.

Informationen zur Durchführung einer Bypassoperation der Koronararterie finden Sie in diesem Video:

Die ersten Tage nach der Operation

Vom Operationssaal aus betreten die Patienten die Intensivstation, auf der eine künstliche Beatmung der Lunge durchgeführt wird, die Katheterisierung des Harntrakts erfolgt, die Fütterung durch Einführen von Infusionsmischungen und dann durch eine Nasensonde erfolgt. Diesen Patienten wird eine Antibiotika-Therapie und die Einführung von Schmerzmitteln empfohlen.

Die Untersuchung der Aktivität des Herzens (gemäß Elektrokardiographie) erfolgt in Form von Überwachung sowie der grundlegenden Parameter der Lebenserhaltung des Körpers. Nachdem sich der Zustand stabilisiert hat, besteht die weitere Therapie in der Wiederherstellung der Spontanatmung und der Ernährung. Dazu werden in der postoperativen Kammer die Magensonde und die Katheter entfernt. Weisen Sie Atemübungen zu und erweitern Sie den Bewegungsbereich schrittweise.

Atemübungen für Patienten nach CABG

Mögliche Komplikationen und deren Behandlung nach Bypass des Herzgefäßes

Die Entwicklung von Komplikationen nach einer Koronararterien-Bypassoperation hängt vom Vorliegen begleitender kardialer Erkrankungen des Patienten, Veränderungen der Lunge, der Nieren, des Diabetes mellitus und der Dringlichkeit der Operation ab.

Am häufigsten treten Verletzungen des Rhythmus der Kontraktionen und Blutungen am Ort der Anastomose auf. Die wahrscheinlichen Konsequenzen sind:

• Venenthrombose;
• Nierenversagen;
• verengter oder geschlossener Shunt;
• akute Durchblutungsstörungen im Myokard oder Gehirn;

Schlaganfall

• lokale Komplikationen: Wundinfektion, postoperative Keloidnarben.

Die Ergebnisse der Operation und die Prognose für den Patienten

Wenn die Läsion der Koronararterien keine große Streuung aufweist, wurde der Patient rechtzeitig rangiert, dann kann sein Lebensstil nach der Operation völlig hochwertig sein. Da der ischämische Teil des Myokards genährt wird, hört der Schmerz auf, Angina-Anfälle verschwinden vollständig oder werden nur bei hoher körperlicher Anstrengung gestört.

Langzeitergebnisse der chirurgischen Behandlung:

• verringert das Risiko eines Herzinfarkts;
• Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit und Tragbarkeit der Ladungen;
• es besteht kein plötzliches Todesrisiko durch akute koronare Erkrankung;
• die Lebenserwartung nimmt zu;
• Die medikamentöse Therapie wird nur in Form von präventiven Kursen benötigt.

Langfristige Mortalität nach PTCA und AKSH

Die Dauer des Shunts beträgt im Durchschnitt etwa 10 Jahre. Danach ist eine wiederholte chirurgische Behandlung erforderlich, um ihn zu ersetzen. Damit dieser Zeitraum länger dauert, müssen Sie nach der Operation eine vollständige Rehabilitation durchführen.

Die Kosten einer Bypassoperation der Koronararterie

Das Rangierverfahren ist ziemlich teuer, da danach eine spezielle Ausrüstung für die Operation und das Patientenmanagement erforderlich ist. Preisspanne zwischen 100 und 500 Tausend Rubel in Moskau. Abhängig von der Komplexität des chirurgischen Eingriffs und der Anzahl der erforderlichen Shunts kann es zu Änderungen des ursprünglichen Preises kommen.

In Krankenhäusern kann eine postoperative Versorgung und Rehabilitation auf verschiedenen Ebenen angeboten werden. Daher müssen Sie Kliniken mit einem guten Ruf auswählen. Im Ausland (z. B. in medizinischen Einrichtungen in Israel) kann das Umgehen zwischen 800 und 1.500 Tausend Rubel kosten.

Erholung nach Herzumgehung

Die chirurgische Behandlung beseitigt nicht die Ursache der Erkrankung - atherosklerotische Gefäßveränderungen, sondern nur deren Folgen. Um die Ausbreitung des Prozesses auf andere Gefäße zu vermeiden, ist es daher erforderlich, die Lebensweise und Ernährung zu ändern.

Die Hauptrichtungen zur Vorbeugung von Komplikationen nach einer Operation und frühzeitiger Genesung:

• Diätnahrung mit reduzierten tierischen Fetten;
• Befolgung der Empfehlungen für eine allmähliche Steigerung der körperlichen Aktivität;
• vollständige Einstellung des Rauchens und des Alkohols;
• tägliche Spaziergänge an der frischen Luft;
• Aufrechterhalten eines normalen Blutdruckniveaus, der Herzfrequenz und der Kontrolle mindestens 1 Mal pro Tag;
• Kompressionsstrickwaren tragen - Strümpfe oder Strumpfhosen;
• prophylaktische medikamentöse Therapie;
• regelmäßige Untersuchung und Konsultation eines Kardiologen.

Empfehlungen nach der Operation

Damit die chirurgische Behandlung nicht nutzlos ist, müssen nach der Entlassung aus dem Krankenhaus die folgenden Regeln beachtet werden:

• Jeden Tag müssen Sie mindestens 20 Minuten laufen. Die Dauer der Wanderungen erhöht sich schrittweise auf 1 Stunde.
• Nehmen Sie sich Zeit zum Entspannen, bei vorrangigen Atemübungen, Meditationstechniken.

• In der Diät müssen Sie Fleischprodukte, insbesondere Schweinefleisch, Lamm, Entenfleisch, mit Fisch ersetzen. Frittierte Lebensmittel, Butter und Innereien nicht einschließen.
• Das Essen wird während des Kochens nicht gesalzen, die Rate beträgt 0,5 TL pro Tag, zu den Fertiggerichten hinzufügen.
• Süßigkeiten und Gebäck aus weißem Mehl werden durch Honig (einen Esslöffel pro Tag) und Trockenfrüchte ersetzt.
• Übergewicht muss reduziert werden.

So hilft die Behandlung der Koronararterie durch die Methode der Bypassoperation der Koronararterien Patienten bei der Wiederherstellung der Gesundheit, wenn nach der Operation die Empfehlungen für die richtige Ernährung und körperliche Aktivität befolgt werden und schlechte Gewohnheiten aufgeben.

Nützliches Video

Für die Wiederherstellung nach einer Koronararterien-Bypass-Transplantation siehe folgendes Video:

Die Rehabilitation nach dem Verschieben von Herzgefäßen ist sehr wichtig. Die Empfehlungen des Arztes zu Ernährung, Ernährung und Verhaltensregeln in der postoperativen Phase mit koronarer Bypassoperation sind wichtig. Wie organisiert man das Leben danach? Trifft eine Behinderung zu?

Die obligatorische Diät wird nach dem Rangieren zugewiesen. Richtige Ernährung nach Operationen Herzgefäße impliziert eine Anti-Cholesterin-Diät, durch die Sie die Ablagerung von Cholesterin vermeiden können. Was kann man nach der Schleife essen?

Wenn eine Koronarangiographie der Herzgefäße durchgeführt wird, zeigt die Studie die strukturellen Merkmale für die weitere Behandlung. Wie machst du das? Wie lange dauert der wahrscheinliche Einfluss? Welches Training ist nötig?

Die myokardiale Revaskularisation wird häufig durchgeführt. Die wichtigsten Arten der Chirurgie - direkt und indirekt, Laser. Ein Thrombus oder eine Verengung der Arterienwände kann angezeigt werden. Nach der Thrombozytenaggregationshemmung werden Mittel als Antithrombotikum und zur Vorbeugung gegen Schlaganfall verschrieben.

Bei schwerer Ischämie ist es nicht so einfach, den Zustand des Patienten zu lindern und die Blutzirkulation zu verbessern. Es wird dabei helfen, die Gefäße der unteren Extremitäten zu umgehen. Wie bei jedem Eingriff an den Beinen gibt es jedoch Kontraindikationen.

Um einen wiederkehrenden Schlaganfall mit erhöhtem Druck und anderen Arterienproblemen zu vermeiden, wird empfohlen, Stenting von Hirngefäßen durchzuführen. Oft verbessert die Operation die Lebensqualität erheblich.

Eine wichtige Funktion spielt der koronare Kreislauf. Seine Merkmale, ein kleines Bewegungsmuster, Blutgefäße, Physiologie und Regulation werden von Kardiologen bei Verdacht auf Probleme untersucht.

Die Rekonstruktion der Gefäße nach ihrem Bruch, der Verletzung, der Bildung von Blutgerinnseln usw. Die Operationen an den Gefäßen sind recht komplex und gefährlich, sie erfordern einen hochqualifizierten Chirurgen.

Bei schweren Durchblutungsstörungen, insbesondere nach einem Schlaganfall, müssen die Gehirngefäße umgangen werden. Die Folgen können den Zustand des Patienten verschlechtern, ohne die Rehabilitationsphase zu beachten.

Wie und wann wird eine Bypassoperation der Koronararterie durchgeführt?

In der Herzpraxis werden einige Patienten einer Bypassoperation der Koronararterie unterzogen. Hierbei handelt es sich um eine chirurgische Behandlungsmethode, die häufig bei verschiedenen Herzkrankheiten (Thrombose, Herzinfarkt) angewendet wird. Diese radikale Maßnahme wird nur in schweren Fällen ohne Wirkung der konservativen Therapie organisiert.

Beim Rangieren handelt es sich um eine Manipulation, die in der chirurgischen Abteilung durchgeführt wird und bei der der Blutfluss in den Gefäßen des Herzens wiederhergestellt wird. Zu diesem Zweck werden Shunts verwendet. Mit ihrer Hilfe ist es möglich, den verengten Teil des Schiffes zu umgehen. Als Shunt werden meistens die eigenen Blutgefäße der Person (Vena saphena oder Arteria thoracica interna) verwendet. In den meisten Fällen wird eine solche Operation in Gegenwart einer koronaren Herzkrankheit organisiert.

Diese Erkrankung wird durch einen gestörten Blutfluss in den Herzkranzarterien verursacht, die das Herz selbst versorgen. Vor dem Hintergrund eines Sauerstoffmangels entwickelt sich eine Ischämie. Dies äußert sich meistens durch Angina pectoris. In schwereren Fällen entwickelt sich ein akuter Herzinfarkt.

AKSH hat eigene Indikationen und Kontraindikationen. Es gibt 3 absolute Werte, für die diese Manipulation durchgeführt wird:

• Verengung des Lumens der linken Koronararterie um mehr als 50%;
• Gesamtstenose der Koronararterien von mehr als 70%;
• ausgeprägte Verengung der Arteria interventricularis im proximalen Bereich in Kombination mit zwei Stenosen anderer Herzarterien.

Es gibt eine Reihe von pathologischen Zuständen, bei denen das Rangieren empfohlen wird. Diese Gruppe umfasst schwere Angina pectoris, die einer medikamentösen Therapie nicht zugänglich ist, proximale Thrombusgerinnung der Koronararterie, Angina Pectoris der Funktionsklasse 3 und Klasse 4, akutes Koronarsyndrom (instabile Angina pectoris), akute Ischämie nach Angioplastie oder Stenting, Herzinfarkt - Testen Sie vor jedem chirurgischen Eingriff die ischämische Form des Lungenödems.

Indikationen umfassen eine Verengung des Rumpfes der linken Koronararterie um 50% oder mehr, eine trivaskuläre Läsion. Das Rangieren ist häufig eine zusätzliche Maßnahme bei Operationen an Herzklappen, bei ventrikulärem Septumdefekt und Aneurysma. Das Shunting sollte nicht mit einer Gesamtläsion aller Herzkranzgefäße durchgeführt werden, mit einer Abnahme der Blutemission des linken Ventrikels auf 30% oder weniger und kongestivem Herzversagen. Eine solche Operation ist bei Nierenversagen, schwerer Lungenerkrankung und Krebs kontraindiziert. Gefährliche Bypassoperation im Alter.

Es gibt 4 Hauptarten von AKSH:

• nach Art des kardiopulmonalen Bypasses;
• ohne es;
• Rangieren auf das Herz, das bei künstlicher Durchblutung schlägt;
• Rangieren vor dem Hintergrund einer schweren Angina pectoris, die die menschliche Aktivität einschränken.

Während der Operation werden natürliche und künstliche Transplantate verwendet. Das Rangieren ist eine mikrochirurgische Operation, da der Arzt mit kleinen Arterien mit einem Durchmesser von 1-2 mm arbeitet. Das Verfahren erfordert die Verwendung spezieller binokularer Schleifen. Stattdessen können Sie ein Operationsmikroskop verwenden.

Eine Vollnarkose ist erforderlich. Bei einem kontrahierenden Herzen kann eine Epiduralanästhesie erforderlich sein. Stellen Sie sicher, dass Sie einen Einschnitt im Brustbein machen und die Brust öffnen. Diese Prozedur dauert je nach Verstopfungsgrad der Koronararterien 2 bis 6 Stunden. Parallel dazu wird das Transplantat genommen.

Danach wird die Kanülierung durchgeführt und Shunts angewendet. Vergessen Sie nicht die Sicherheitsmaßnahmen. Stellen Sie sicher, Embolie zu verhindern. Beim Rangieren zuerst distal überlagern und dann die proximalen Anastomosen. Nach der Hauptphase der Arbeit wird die künstliche Durchblutung deaktiviert. Als nächstes wird die Dekanulation organisiert.

Der Einschnitt im Brustbein wird genäht. Die gesamte Flüssigkeit wird aus dem Herzbeutel gesaugt. Koronararterien-Bypassoperationen erfordern die Arbeit eines ganzen Teams von Spezialisten (Arzt, Assistent, Anästhesist, Krankenschwestern). Das Rangieren ohne künstliche Zirkulation hat seine Vorteile. Dazu gehören eine geringe Invasivität von Blutzellen, eine kürzere Operationsdauer, ein geringeres Risiko für Komplikationen und eine schnellere Rehabilitation eines Kranken.

Seit einiger Zeit befinden sich die Personen, die sich dem Rangieren unterzogen haben, auf der Intensivstation. Viele von ihnen sind an ein Beatmungsgerät angeschlossen. Dieser Zeitraum kann bis zu 10 Tage dauern. Alle Rehabilitationsaktivitäten sind in primäre und sekundäre Aktivitäten unterteilt. Die primäre Rehabilitation ist innerhalb der Mauern des Krankenhauses organisiert.

Nachdem eine Person unabhängig atmen kann, sind Atemübungen erforderlich. Es ist für die Verhinderung von Stagnation in der Lunge notwendig. Ebenso wichtig ist die Versorgung postoperativer Wunden. Ihre Verarbeitung und Ankleiden ist erforderlich. Wunden heilen innerhalb von 1-2 Wochen. Die Knochen im Brustbein wachsen 4-6 Monate zusammen.

Sie sind mit speziellen Metallnähten befestigt. Nach der Operation wird empfohlen, einen Verband zu tragen. Es ist verboten, sich in den ersten 2 Wochen zu waschen, da eine Infektion postoperativer Wunden möglich ist. Die Rehabilitationsphase beinhaltet eine Diät. Dies ist notwendig, da das Rangieren durch einen ziemlich großen Blutverlust gekennzeichnet ist. Wenn sich eine Anämie entwickelt, sollte die Ernährung mit Lebensmitteln angereichert werden, die viel Eisen enthalten (Fleisch, Leber und andere Nebenprodukte).

Ein wichtiger Aspekt in der postoperativen Phase ist die Verhinderung von Thrombosen und Lungenthromboembolien.

Alle operierten Personen müssen Kompressionsstrickwaren (elastische Strümpfe) tragen. In der nächsten Phase der Rehabilitation muss die motorische Aktivität erhöht werden. Patienten wird geraten, das Sanatorium zu besuchen oder sich auf dem Meer zu entspannen. Nach einigen Monaten werden Stresstests durchgeführt, um die Funktion des Herzens und den Blutfluss zu beurteilen.

Fahrradergometrie oder Laufbandtest wird organisiert. Wenn Sie den Empfehlungen des Arztes in der postoperativen Phase nicht folgen, ist ein Rückfall möglich (Auftreten neuer atherosklerotischer Plaques und Blockierung der Arterien). Die zweite Operation kann für solche Patienten kontraindiziert sein. Wenn keine Angina-Symptome auftreten, sollte die Person die Motorlast allmählich erhöhen. Zunächst wird ein Fußmarsch von 1000 m empfohlen, danach wird der Abstand erhöht. Nach einer Koronararterien-Bypass-Operation an einem arbeitenden Herzen ist das Risiko von Komplikationen geringer.

Rezidivierende Koronararterien-Bypassoperation

Abstract und Dissertation zum Thema Medizin (14.00.44) zum Thema: Indikationen für wiederholte myokardiale Revaskularisation bei rezidivierender Angina nach koronarer Bypassoperation

Die Dissertation über Medizin zum Thema Indikationen für die Rekonvaskularisierung des Myokards beim Wiederauftreten der Angina pectoris nach koronarer Bypassoperation

RUSSISCHE AKADEMIE DER MEDIZINISCHEN WISSENSCHAFTEN ALL-RUSSISCHES WISSENSCHAFTLICHES ZENTRUM DER CHIRURGIE

Über die Rechte des Manuskripts UDC 616.127—009.72—036.651—089.86

ISAEVA Mahluga Fikret Kyzy

INDIKATIONEN ZUR WIEDERHOLUNG DER MYOCARDIALEN REVASCULARISATION BEI DER REKURRENZ VON STENOCARDIA NACH AORTOCORONARY SHUNTING

(14.00.06 - Kardiologie 14.00.44 - Herz- und Gefäßchirurgie)

Zusammenfassung der Dissertation zum Grad der Kandidatur der medizinischen Wissenschaften

Die Arbeit wurde in der Abteilung für Herzchirurgie des Allrussischen Wissenschaftlichen Zentrums für Chirurgie der Russischen Akademie der Medizinischen Wissenschaften durchgeführt.

Staatspreisträger, Doktor der medizinischen Wissenschaften, Professor B. V. Shabalkin

Doktor der medizinischen Wissenschaften, Professor GI Kassirsky Doktor der medizinischen Wissenschaften, Professor V. T. Selivanenko

Institut für Chirurgie sie. A. V. Vishnevsky RAMS

Die Verteidigung der Dissertation wird 1992 stattfinden

zur " Stunde an der Sitzung des Wissenschaftlichen Fachrates (K.001.29) im Allrussischen Wissenschaftlichen Zentrum für Chirurgie der Russischen Akademie der Medizinischen Wissenschaften (119874, Moskau, Abrikosovsky Lane 2).

Die Dissertation befindet sich in der Bibliothek des Allrussischen Wissenschaftszentrums für Medizinische Wissenschaften

Zusammenfassung veröffentlicht 1992

Wissenschaftlicher Fachrat, Doktor der medizinischen Wissenschaften, Professor

Derzeit ist die ischämische Herzerkrankung nach wie vor eine der häufigsten Erkrankungen. 1 Einen besonderen Platz in der Behandlung nimmt die chirurgische Methode der myokardialen Revaskularisation ein. In Abwesenheit eines positiven Effekts einer medikamentösen Therapie ist eine erwiesene hochwirksame Behandlungsmethode die Bypassoperation der Koronararterie (V. Rabotnikov et al. 1986, B. V. Shabalkin 1987, VI Burakovsky et al. 1989, L. Gloff et al. 1984) ).

Seit der ersten Operation der Bypassoperation der Koronararterien in unserem Land sind mehr als ein paar Jahrzehnte vergangen, und mit jedem Jahr steigt die Zahl der operierten Patienten. Mit zunehmender Anzahl operierter Patienten nimmt die Beobachtungszeit von Patienten im Langzeitzeitraum zu. ■ Einige von ihnen zeigen wieder Symptome einer myokardialen Ischämie. Dies kann auf das Fortschreiten des systemischen atherosklerotischen Prozesses, auf Änderungen der Shunts sowie auf technische Fehler bei der Durchführung der Operation selbst zurückzuführen sein. Jede dieser Ursachen zu unterschiedlichen Zeitpunkten nach der Operation kann zur Rückkehr führen. Stenocardia (V. L. Gould et al. 1984, A. D. Fishner et al. 1987).

Jedes Jahr erleiden 25 l der Patienten, die wegen koronarer Herzkrankheit operiert werden, eine Angina pectoris. In den meisten Fällen ist die konservative Therapie mit dem Wiederauftreten der Stenokardie ineffektiv und der wiederholte chirurgische Eingriff wird zur Behandlungsmethode der Patienten.

Sogar eine Methode wie Angioplastie der Koronararterien

Es gilt als hochwirksame Methode zur Behandlung von Primärpatienten mit koronarer Herzkrankheit und stellt in gewissem Umfang eine Alternative zur Bypassoperation der Koronararterien dar. Unter bestimmten Bedingungen nach der Operation ist dies mit der Wiederholung von Angina pectoris nicht konkurrierend mit einer wiederholten Operation.

Eine wiederholte myokardiale Revaskularisation ist jedoch eine komplexere Operation. Die Komplexität der Operation wird bestimmt, indem die Ursachen des Schmerzrezidivs ermittelt werden, ein Gefäßimplantat ausgewählt wird, die Bedeutung der betroffenen Arterien und ihre Beziehung zur Manifestation einer koronaren Insuffizienz beurteilt werden, das Interventionsvolumen bestimmt wird und schließlich die Indikationen für eine erneute Operation unter Berücksichtigung der "Lebensqualität" des Patienten bestimmt werden.

Dieses Problem in unserem Land befindet sich im Anfangsstadium der Entwicklung und erfordert daher eine umfassende Untersuchung. Zunächst scheint es notwendig, eine Gruppe von Patienten zu identifizieren? Rückfall der Angina pectoris, Auswahl von Kandidaten für die chirurgische Behandlung und Feststellung der möglichen Implementierung.

Dieses Problem kann gelöst werden, indem der klinische und hagiographische Zustand der Patienten analysiert und die Zustände und Faktoren ermittelt werden, die eine erneute Angina pectoris verursachen. Da die Zahl der Patienten mit rezidivierender Angina in unserem Land im Allrussischen Wissenschaftszentrum für medizinische Wissenschaften wächst, hat die Entwicklung des Problems der Behandlung solcher Patienten begonnen.

Unsere Arbeit ist darauf ausgerichtet, solche Patienten zu identifizieren und unter ihnen eine Gruppe von Patienten zu identifizieren, die zu diesem Zeitpunkt als Kandidaten für eine wiederholte chirurgische Behandlung betrachtet werden können. •

Das Ziel der Arbeit war die Notwendigkeit, Indikationen für wiederholte Operationen bei Patienten mit wiederkehrender Angina pectoris nach zu entwickeln.

Koronararterien-Bypass-Transplantation aufgrund einer differenzierten Beurteilung ihres Zustands in der späten postoperativen Periode. Ziele der Studie:

1. Ermittlung der Merkmale wiederkehrender Angina pectoris und der Dynamik des Funktionszustandes von Patienten im Hinblick auf Indikationen für wiederholte Operationen.

2. Bestimmen Sie die Indikationen für eine wiederholte myokardiale Revaskularisation 'auf der Grundlage der Klinik, Beurteilung der Läsion des Koronarbetts, Kontraktilität des linksventrikulären Myokards.

3. Bestimmen Sie das Volumen der myokardialen Revaskularisation in Abhängigkeit von der Klinik und dem Zustand der Bypassoperation der Koronararterie.

4. Untersuchung der Ergebnisse wiederholter Operationen

Die Arbeit basiert auf den ersten Erfahrungen mit wiederholten Operationen der myokardialen Revaskularisation und kann keine endgültige Lösung für das gesamte Problem beanspruchen. Wie bei der Einführung primärer Operationen in der Klinik, so kann in dieser Angelegenheit, die Teil des Hauptproblems der Behandlung von koronarer Herzkrankheit ist, mit der Anhäufung von Erfahrungen, Abklärungen und Änderungen der Indikationen gemacht werden. Möglich ist auch die Entstehung neuer Ansätze. Zum gegenwärtigen Zeitpunkt analysieren wir jedoch unsere anfänglichen Erfahrungen, und wir hoffen, dass das Aufwerfen dieser Frage mehr Aufmerksamkeit auf das Problem richtet und es uns ermöglicht, einen verantwortungsbewussteren Ansatz für die Auswahl von Patienten für wiederholte Interventionen zu finden.

Auf der Grundlage einer klinisch-angiographischen Analyse des Zustands von Patienten mit rezidivierender Angina nach Aortenkoronararterien-Bypass-Transplantation wurden erstmals Indikationen für wiederholte myokardiale Revaskularisierungsoperationen bestimmt.

Die Faktoren, die den Schweregrad der wiederkehrenden Angina beeinflussen, sind ihr prognostischer Wert.

Das notwendige Volumen der wiederholten Revaskularisierung wurde in Abhängigkeit von der Signifikanz der Arterien, dem Zustand des distalen Kanals der Herzkranzgefäße und dem Myokard des linken Ventrikels bestimmt.

Es werden die direkten Ergebnisse von wiederholten Operationen bewertet.

Das erhaltene Ergebnis der Studie erlaubt uns, eine Gruppe von Patienten mit rezidivierender Angina nach einer Koronararterien-Bypassoperation zu unterscheiden. was zeigt wiederholte myokardiale Revaskularisation

- Es wurde festgestellt, dass die Fähigkeit, eine Operation durchzuführen, in erster Linie vom Zustand des distalen Kanals der A. interventricularis anterior abhängt, der für die Blutversorgung der größten Region des linksventrikulären Myokards verantwortlich ist

Es wurden Prinzipien zur Bestimmung eines ausreichenden Ausmaßes an Re-Revaskularisierung entwickelt.

Umsetzung in der Praxis.

.Die wichtigsten Bestimmungen und Schlussfolgerungen der Dissertation werden in die tägliche Praxis der Abteilung für Herzchirurgie des ESCC RAME eingeführt. '

Das Material der Dissertation wird vorgestellt und diskutiert: auf der gemeinsamen wissenschaftlichen Konferenz der Abteilungen Herzchirurgie, Reanimation und Intensivpflege, der Abteilung für künstliche Herz- und Kreislaufunterstützung, IR-Labors, intraoperative Diagnostik, Schnelldiagnose des ESC von RAMS 5 / 11-1992.

Umfang und Struktur der Arbeit.

These dargelegt. auf den Schreibmaschinenseiten

Text enthält Tische. Zeichnungen. Zu den Quellen zählen 188 Quellen, davon 25 in russischer und 163 in ausländischer Sprache.

Die Arbeit besteht aus Einleitung, vier Kapiteln, Schlussfolgerungen, praktischen Empfehlungen und Bibliographie.

Das klinische Material der Studie wurde aus 201 Patienten mit wiederkehrender Angina pectoris zu verschiedenen Zeitpunkten nach einer Aortenbypassoperation zusammengestellt, die 20% der Gesamtzahl der Patienten ausmachen, die an einer Koronararterienerkrankung operiert wurden, in der Operationsabteilung des Allrussischen Wissenschaftlichen Zentrums für medizinische Wissenschaften (Leiter der Abteilung - Professor A. Konstantinov) -1991 gg. Unter den Patienten herrschten Männer (196) vor. Das durchschnittliche Patientenalter betrug 53,5 ± 0,5 g (46-55 l).

Vor der ersten Operation hatten 198 (99%) Patienten einen Zustand gemäß der Schwere der Angina pectoris der III-IY-Funktionsklasse gemäß der Klassifizierung der New York Heart Association

und nur in 3 (1%) II. Symptome von Herzinsuffizienz wurden bei 13 (10%) - I Artikel 7 Patienten, II-B-Patienten beobachtet. Begleiterkrankungen traten bei 54 (32%) auf: 49 ■ litten unter Bluthochdruck, 5 Diabetes mellitus. Bei 32 (19%) wurden myokardiale Narbenveränderungen im Elektrokardiogramm festgestellt, 19 im antero-septalen Bereich, 10 im posterior-basalen und 3 in der lateralen Wand. Linksventrikuläre Hypertrophie wurde bei 6 (4%) Patienten festgestellt.

Während der Koronarangiographie wurde das Ausmaß der Schädigung der Koronararterien sowie der Zustand ihres distalen Kanals bewertet, während bei der Ventrikulographie die segmentale Kontraktilität und die integrale linksventrikuläre Funktion untersucht wurden. Bei 72 (56%) der Patienten wurden drei vaskuläre Läsionen festgestellt, bei 36 (28%) Läsionen von zwei und bei E (8%) einer Coronararterie. Bei 10 Patienten (8%) wurde eine Stenose der linken Koronararterie diagnostiziert.

Segmentale Kontraktilitätsstörungen wurden bei 56 (AB1) -Patienten festgestellt: in Form von Hypokinesien in. 43, Akinesie bei 13 Patienten. Nur bei 3% der Patienten wurde eine Abnahme der linksventrikulären Ejektionsfraktion unter 0,4 beobachtet.

Die Patienten wurden einer Koronararterien-Bypass-Transplantation von 1 bis 7 Koronararterien unterzogen. Bei 5 Patienten wurde es mit einer Mammarokoronaranastomose kombiniert, in 9 Fällen wurde die Bypassoperation mit einer Arterektomie der rechten Koronararterie ergänzt. Zusätzlich zu dem Koronararterien-Bypass-Transplantat wurde ein Patient aufgrund seiner atherosklerotischen Läsion erneut in die linke Arteria carotis communis implantiert.

Es wurden 92 (72%) vollständige myokardiale Revaskularisationen durchgeführt, 37 (29%) konnten aufgrund einer diffusen vaskulären Läsion keinen ausreichenden Blutfluss wieder herstellen.

. Erste Befragung per Fragebogen durchgeführt

alle Patienten im Durchschnitt nach 64,1 ± 0,3 Monaten. nach der Operation (1 Monat bis 10 Jahre) bis zum Zieldatum 10-1990. Die statistische Verarbeitung des Materials erfolgte in der Abteilung AMC VNTSH RASH-st. Ingenieur T. Kislukhina, verwendet in den Berechnungen. Fisher-genaue Methode, Wilcoxon-Test, Faktoranalyse mit Kopplungskoeffizienten.

ERGEBNISSE DER FORSCHUNG UND IHRER DISKUSSION Um die Ursachen einer rezidivierenden Angina nach einem Aortenbypass-Rangieren herauszufinden und den klinischen Zustand der Patienten zu analysieren, betrug die Häufigkeit ihres Auftretens zu verschiedenen Zeitpunkten bis zu 3 Monate, von 4 bis zu einem Jahr und mehr als ein Jahr nach der Operation. Dementsprechend wurde die Dynamik des Funktionszustands der Patienten verfolgt.

Innerhalb von 3 Monaten nach einer Koronararterien-Bypassoperation wurde bei 76 (38%) der 201 Patienten ein Rezidiv beobachtet, 19% hatten eine klinisch schwere Angina-III-IV-Funktionsklasse. Von 4 Monaten bis zu 1 Jahr wurde bei weiteren 56 (28%) Patienten ein Wiederauftreten der Angina pectoris beobachtet. Und der Anteil der Patienten mit schwerer Angina pectoris M1-IV-Funktionsklasse stieg von 19 auf 33%. In späteren Perioden - mehr als 1 Jahr nach der Operation wurde bei 60 (34%) Patienten eine wiederkehrende Angina pectoris festgestellt. Eine schwere Angina der III-IV-Funktionsklasse wird in dieser Zeitspanne bereits bei 58% aller untersuchten Patienten beobachtet.

Somit zeigen die erhaltenen Daten, dass mit einer Zunahme des Zeitraums nach der primären Operation der Bypassoperation der Koronararterie der Anteil der Patienten mit schwerer rezidivierender Angina fortschreitend wiederkehrt. 129 Patienten nach der Operation wurden stationär untersucht

Bedingungen. Sie führten durch: Elektrokardiographie, Stresstests, Re-Coronaroshuntographie.

Es wurde festgestellt, dass die Hauptursache für wiederkehrende Angina in den oben genannten postoperativen Perioden die Verstopfung von Koronararterien-Bypass-Transplantaten war. In den ersten drei Monaten nach der Operation betrug der Anteil an allen Ursachen für die Rückkehr der Angina pectoris 80 X Unvollständige myokardiale Revaskularisierung, da die Ursache der Angina pectoris mit einer Obstruktion der Shunts assoziiert war und in 20% der folgenden postoperativen Fälle (341) der ZZH beobachtet wurde.

In den ersten drei Monaten nach der Operation war keine Progredienz der Atherosklerose in den Koronararterien zu verzeichnen, in der Ferne, ein Jahr oder länger nach der primären Bypassoperation, kam es in 71% bzw. 21% der Fälle zur Rückkehr der Angina pectoris. Darüber hinaus wurde dieser Grund in der Regel auch mit einer Behinderung der Shunts verbunden.

Nach inländischer und ausländischer Literatur in den frühen Tagen der postoperativen Periode wird die Schließung von Koronararterien-Bypass-Transplantaten gewöhnlich durch Thrombose sowie fibröse Intima-Hyperplasie verursacht (BV Shabalkin et al. 1984, KS. Rabotnikov et al. 1985, N. T. Kouchoukos et al. al. 1978, VO Biork et al., 1981, B. V. Lytle et al., 1985). In weiter Ferne sind die Ursache für das Schließen von Shunts ihre atherosklerotischen Veränderungen (1. Spray et al. 1977, C. M. Grondin 1986).

Um die Faktoren, die zur Entwicklung einer schweren postoperativen Angina pectoris beitragen, vorherzusagen und zu identifizieren, haben wir die untersuchten 129 Patienten in 2 Gruppen aufgeteilt. Die erste Gruppe bestand aus 64 Patienten mit mäßig schwerer Angina pectoris, deren Zustand dem funktionellen P entsprach

Klasse. Die zweite Gruppe umfasste 65 Patienten mit einer schweren postoperativen Angina - Klinik, deren Zustand der III - IY - Funktionsklasse entsprach. In jeder dieser Gruppen untersuchten wir die Häufigkeit des Auftretens einer Anzahl prä-, intra- und postoperativer Parameter.

Auf der Grundlage der Analyse, die als möglicher Risikofaktor für eine schwere postoperative Angina pectoris durchgeführt wurde, haben wir festgestellt: eine weit verbreitete Erkrankung der Koronararterie, die eine Indikation für eine Bypassoperation mit mehreren Koronararterien (3 und> Shunts), einen schlechten distalen Kanal stenotischer Koronararterien und eine Verletzung der linksventrikulären Segmentkontraktilität darstellt postinfarction cicatricial myocardial changes table. 1

Faktoren, die zur Entwicklung der postoperativen Angina III-IY-Funktionsklasse (FC) beitragen.

Risikofaktoren 'II FC III FC R

Arterienläsionen 22% 37% 0,6 - / 28 von 34 /. Eine starke Abnahme der linksventrikulären Ejektionsfraktion erhöht das Operationsrisiko signifikant. B ist gleich. Zeit-niedriger Ejektionsfraktionswert sollte nicht als absolute Kontraindikation für eine Operation betrachtet werden. Es muss in Verbindung mit dem klinischen Status des Patienten bewertet werden.

Das Vorhandensein einer Klinik für schwere Herzinsuffizienz ist in der Regel auf umfangreiche! ®-Veränderungen des linken Ventrikels nach dem Infarkt zurückzuführen. In Fällen, in denen es das dominante Symptom der Krankheit war, wurde die Revaskularisation als kontraindiziert angesehen. Bei fehlenden Kontraindikationen sollten diese Patienten als Kandidaten für eine Herztransplantation betrachtet und auf die Warteliste aufgenommen werden.

In unseren Beobachtungen gab es keine solchen Patienten. In allen 34 Fällen war die Klinik für schwere Angina pectoris entweder das einzige oder das Hauptsymptom der Erkrankung.

Die Klinik für Herzinsuffizienz trat nur bei 5 Patienten auf, in 3 Fällen wurde sie auf das Stadium I (gemäß Vasilenko-Strazhesko) verwiesen, in 2 Fällen auf Artikel vom P-Typ. Wir betrachteten sie auch nicht als Kontraindikation für die Operation. wie hauptsächlich auf koronare Insuffizienz zurückzuführen.

Von 34 Patienten hatten 4 einen perioperativen Herzinfarkt. 3 Myokardinfarkt in der späten postoperativen Periode. In keinem Fall führte dies zu einer Abnahme der Kontraktilität des linken Ventrikels und der Ejektionsfraktion.

Brie schwerer Rückfall der Angina pectoris bei Patienten mit Nycc phg> k-

Haben wir die Möglichkeit in Betracht gezogen, den Auswurf zu umgehen? Koronararterien betroffen.

Schwere Angina-Klinik in der regel; weist auf das Vorhandensein eines intakten Myokards bei Patienten mit umfangreichen Rubinveränderungen hin. Die Fähigkeit, eine Operation bei diesen Patienten durchzuführen, hängt vom Zustand des distalen Kanals der betroffenen Herzkranzgefäße ab. Unter den beobachteten Patienten reduzierte Frakpi? Bei 6 Patienten wurde eine Emission beobachtet (EF

fi Beurteilung der Ergebnisse der wiederholten Revaskularisation

Die primäre Bedeutung wurde der Dynamik des Krankheitsbildes der rezidivierenden Angina pectoris und dem Zustand der Patienten beigemessen.

Die durchschnittliche postoperative Nachbeobachtungszeit betrug 1,8 ± 0,3 Jahre (2 Monate - 4 Jahre). In der Langzeitperiode nach einer Reoperation erlitt kein einziger Patient einen Myokardinfarkt.

Gute Ergebnisse wiederholter Operationen wurden bei UND-Patienten (61%) erzielt - Angina-Anfälle verschwanden vollständig, die Arbeitsfähigkeit erhöhte sich, und es war nicht nötig, Antianginamedikamente (I ■ Funktionsklasse) einzunehmen (Abb. 1).

Abbildung 1 Die Ergebnisse wiederholter Operationen (FC-Funktionsklasse)

Zufriedenstellende Ergebnisse wurden bei 3 (17%) Patienten beobachtet. Angriffe traten nur bei großen körperlichen Belastungen auf und der Bedarf an Nitraten wurde signifikant reduziert (Funktionsklasse 11).

„Es stellte sich heraus, dass es bei zwei Patienten zu einer unwirksamen Reoperation kam. Der Zustand des Patienten verschlechterte sich in einem Fall einen Monat nach der Operation. Pathologische Symptome ließen praktisch nicht nach. Im Herzen und hinter dem Brustbein gibt es Anfälle von Schmerzen. Es gibt keine Anzeichen von Herzversagen.

In einem anderen Fall wurden Angina-Anfälle nach 3 Monaten wieder aufgenommen.

Unsere erste kleine Erfahrung erlaubt uns daher, die Wirksamkeit einer wiederholten myokardialen Revaskularisierung bei Patienten mit wiederkehrender Angina pectoris nach einer Aorten- und Arterienbypassoperation optimistisch zu sehen. Es besteht kein Zweifel, dass die korrekte Beurteilung der Indikationen für wiederholte chirurgische Eingriffe für die wirksame Behandlung von erneut operierten Patienten wichtig ist.

1. Ein Rückfall der Angina pectoris nach einer Koronararterien-Bypassoperation wird in den ersten drei Monaten nach der Operation in 38%, von 4 Monaten bis zu einem Jahr in 28% und in mehr als einem Jahr bei 33% der operierten Patienten beobachtet. 2. In den frühen Stadien der Operation wird das Wiederauftreten der Angina pectoris in 80% der Fälle durch eine Verstopfung der Shunts verursacht. Mit der Religion

Der Zeitpunkt der postoperativen Periode ist von zunehmender Bedeutung für die Entwicklung eines Rückfalls von Angina pectoris und das Fortschreiten der Atherosklerose, sowohl in den Koronararterien als auch in den venösen Shunts, in 21 Fällen.

3. Schwere Klinik für wiederkehrende Angina pectoris Die III-IV-Funktionsklasse tritt in der Regel beim Schließen von Shunts zur A. interventricularis anterior auf. und gleichzeitig auch zu zwei anderen Hauptgefäßen (rechte Herzkranzgefäße und Hüllarterien).

Die Entwicklung einer schweren postoperativen Angina pectoris trägt zu folgenden initialen, weit verbreiteten Läsionen der Koronararterien bei, wobei das distale Bett betroffen ist und die segmentale Kontraktilität des linksventrikulären Myokards aufgrund von postinfarktbedingten zikatrischen Veränderungen beeinträchtigt ist

4. Eine wiederholte myokardiale Revaskularisation ist angezeigt, wenn die vordere interventrikuläre Arterie betroffen ist und der Shunt zu ihr geschlossen ist, während der distale Kanal intakt ist. Mit der Niederlage der rechten Koronararterie und der Hülle der Arterien ist die Operation in Fällen angezeigt, in denen die Möglichkeit besteht, den Blutfluss in den Becken beider Arterien wiederherzustellen. _

5 ". Die Wahl und das Volumen einer wiederholten myokardialen Revaskularisation hängen von der Schwere der Schmerzklinik, der Art und dem Ausmaß der koronaren Herzkrankheit, dem Zustand passabler Shunts sowie dem Zustand der segmentalen Kontraktilität des linken Ventrikels ab."

b.- Die Ergebnisse von wiederholten Operationen, die von 3 Monaten bis 4 Jahren verfolgt wurden, zeigen in 78 von 1 Fällen eine Verbesserung des Zustands der Patienten mit vollständigem Verschwinden oder signifikanter Schmerzlinderung. Zum angegebenen Zeitpunkt beobachteten wir keine Patienten mit Myokardinfarkt oder tödlichen Folgen.

P R A C T I U C K E R E K O M E N D A C II

1. Alle Patienten mit einer Klinik mit schwerer Angina pectoris postoperativ stellen potenzielle Kandidaten für die Re-Operation der myokardialen Revaskularisation dar. Um die Möglichkeit ihrer Durchführung zu bestimmen, ist es erforderlich, eine wiederholte hagiographische Studie mit kontrastierenden Shunts durchzuführen.

2. Patienten mit rezidivierender Angina pectoris, die der Funktionsklasse II entsprechen, sollten unter der Aufsicht eines Kardiologen stehen und sollten bei einer Verschlechterung einer rekoronarangiographischen Untersuchung zugeführt werden.

3. Der Zusammenbruch der kontraktilen Funktion des Myokards sollte nicht als absolute Kontraindikation für eine Re-Operation betrachtet werden, wenn sie nicht zur Entwicklung eines schweren Herzversagens führt. und Angina pectoris ist das Leitsymptom der Krankheit.

4. Ein vorübergehender Zustand, der die Durchführung einer Peoneration ermöglicht, ist die Notwendigkeit und die Möglichkeit, den Blutfluss in der anterioren Metaelobararterie wiederherzustellen, sowohl mit seiner isolierten als auch in Kombination mit anderen Läsionsgefäßen.

5. Patienten mit diffusen Läsionen der Koronararterien und zkekom-Abnahme der Ejektionsfraktion, die nicht zur Entstehung einer kongestiven Herzinsuffizienz führt, sollten einbezogen werden, wenn keine Kontraindikationen auf der Warteliste der Kandidaten für eine Herztransplantation stehen.

Zum Thema der Dissertation veröffentlichte Werke

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2. Langzeitergebnisse der Koronararterien-Bypass-Transplantation bei Patienten nach perioperativem Myokardinfarkt. -Azerbaijan Medical Journal, 1991, N2, S. 47-50. (In Co-Autoren. B. B. Shabalkin, I. V. Zhbanov)

3. wiederkehrende Angina nach koronarer Bypassoperation; Ursachen und Hinweise für eine erneute Operation. -Materialien der All-Union, Schulseminar für junge Wissenschaftler und Spezialisten. Moskau, 1990, S. 20-22 (In Co-Autoren. KV. Zhbanov).

4. Die Wirkung eines perioperativen Myokardinfarkts auf die koronare Langzeiterkrankung. Shunting - Surgery, 1991, N6, p. 95-97 (gemeinsam mit B.V. Shabalkin, I.V. Zhbanov). __

5. Operationstechniken bei wiederholter myokardialer Revaskularisation bei Patienten mit wiederkehrender Angina pectoris. nach einer Koronararterien-Bypassoperation

(In Co-Autoren. B. V. Shabalkin, I.V. Zhbanov)

6. Wirkung des Periopepations-Myokardinfarkts auf die Langzeitergebnisse nach Bypass-Transplantation von Koronararterien. - Im Sa. Materialien der All-Union-Wissenschaftskonferenz junger Wissenschaftler und Spezialisten. Baku, 1991, S. 39-41 (In Co-Autoren. I.V. Zhbanov)

© авторов Autorenteam, 2009

Erhält am 02.11.2009

R. O. BOGDANOV, A.A. Vasilyev,

V.L. Grigoriev, V.V. Prokudin

ENDOVASKULÄRE BEHANDLUNG VON AKUTE

Rezidivierender Herzinfarkt bei einem Patienten nach 17 Jahren

NACH AUTO-CAPSE AORTOCORONARY SHUNTING

Republikanisches klinisches Krankenhaus, Tscheboksary

Ein klinischer Fall, der die Möglichkeiten einer endovaskulären Operation zur Behandlung eines akuten Myokardinfarkts in den ersten Stunden nach Beginn der Erkrankung aufzeigt, wird in Betracht gezogen. Es wurde gezeigt, dass die Ballonangioplastie mit Stenting der Koronararterien, die die Hauptmethode zur Behandlung eines akuten Myokardinfarkts darstellt, auch bei Patienten nach einer Koronararterien-Bypassoperation verwendet werden kann. Die Möglichkeit eines endovaskulären Eingriffs in der akuten Phase des Myokardinfarkts wird nicht nur beim Infarkt der Koronararterie, sondern auch bei autonomen Bypasstransplantaten der Koronararterie gezeigt.

Hier ist der klinische Fall, der die endovaskuläre Operation und die Behandlung des Herzinfarkts in den ersten Stunden demonstriert. Es hat sich gezeigt, dass es möglich ist, es nach aortokoronarem Rangieren auf den Patienten aufzutragen. Die Möglichkeit eines Herzinfarkts zeigt sich nicht nur am Infarkt, sondern auch an den Aorto-Koronar-Shunts.

Patienten mit rezidivierender Angina pectoris und akutem Myokardinfarkt nach einer Koronararterien-Bypass-Operation waren und bleiben die schwierigste Kategorie von Patienten im Hinblick auf die Behandlungstaktik. Die begrenzte Lebensfähigkeit von Shunts, insbesondere autovenösen, und das Fortschreiten der Arteriosklerose im einheimischen Koronarbett führen zu einem erneuten Auftreten einer myokardialen Ischämie und einer Wiederaufnahme der Angina-Klinik zu unterschiedlichen Zeitpunkten nach der Operation, was neue Kardiologen bei der Wahl optimaler Taktiken für die Behandlung solcher Patienten auffordert [3, 6]. Studien zufolge war die Ursache für die Rückkehr der Angina pectoris: 25 - 30% - funktionelle Insuffizienz der Shunts (Stenose, Okklusion), 25 - 30 - Fortschreiten der Arteriosklerose in den Koronararterien, 35 - 45% - eine Kombination dieser Ursachen [1, 5]. Wiederholte koronare Bypassoperationen, die durch zahlreiche in den 90er Jahren durchgeführte Studien belegt wurden, gehen mit einer höheren perioperativen Mortalität einher als bei der primären Operation (2, 4). Der derzeitige Entwicklungsstand endovaskulärer Verfahren ermöglicht es diesen Patienten, Eingriffe mit hoher Effizienz sowohl im nativen Koronarbett als auch in koronaren Shunts durchzuführen, auch in der akuten Phase des Myokardinfarkts. Die Wirksamkeit dieser Technik kann an einem klinischen Beispiel gesehen werden.

Patient E., geboren 1941 (68 Jahre alt) wurde unter der Ambulanzlinie im Regional Vascular Center des Republikanischen Klinikkrankenhauses, des Gesundheitsministeriums und der SR der Tschechischen Republik mit einer Diagnose der ischämischen Herzkrankheit (CHD) hospitalisiert: Akuter Myokardinfarkt (AMI) 50 Minuten nach Beginn der Brust schmerzen.

Bei Aufnahme: der allgemeine Zustand von mäßiger Schwere, die Schmerzen in der Brust bestehen fort, die Hämodynamik ist stabil. Im EKG: Sinusrhythmus, Herzfrequenz - 73 pro Minute, Erhöhung des ST - Segments mit Übergang zu negativen T - Zähnen in den Ableitungen II, III, aVF, S1 - S4 mit wechselseitigen Änderungen in 1, aVL und Brustanschlüssen, Blockade des vorderen Astes des linken Bündels von His (BPVLNPG ). Aus der Anamnese: Die ischämische Herzkrankheit debütierte 1990 mit einer Angina-Form eines akuten Myokardinfarkts mit einer Q-Welle der vorderen Ventrikelwand. Im Jahr 1992 wurde die Operation der Koronararterien-Bypassoperation (CABG) durchgeführt: Bypassoperation der autonomen Koronararterie des mittleren Abschnitts des vorderen interventrikulären Zweigs der linken Koronararterie (PMLV Lara), sequentielle autonome Koronararterienoperation durch die distale Koronararterie (IRA) und eine distale Herzarterie 1).

Fig.1. Eine schematische Darstellung der Koronararterien und der Lage von autovenösen aortokoronaren Shunts mit Anastomosen bei Patienten E. 1 - der Rumpf der linken Koronararterie; 2 - die rechte Koronararterie; 3 - autogener Shunt zur mittleren Abteilung des Primärkrankenhauses; 4 - sequentieller autovenöser Shunt zum mittleren Abschnitt der PKA und distalen OA; 5 - Anastomose des autonomen Bypass der Koronararterie mit dem mittleren Abschnitt der primären LADA; 6 - Anastomose eines sequentiellen autovenösen Aorta-Koronar-Shunts mit distaler PKA; 7 - Anastomose eines sequentiellen autovenösen Aorta-Koronar-Shunts mit distalem OA

In der postoperativen Phase störten die Brustschmerzen den Patienten nicht, der Kardiologe wurde nicht beobachtet. Die Verschlechterung trat vor etwa 10 Tagen auf, während derer mehrere schmerzhafte Anfälle beobachtet wurden, die der Patient mit sublingualem Nitroglycerin und Nitrosorbid selbst verabreicht hatte. Vorläufige Diagnose: Akuter rezidivierender Herzinfarkt der hinteren Zwerchfellwand des linken Ventrikels mit Übergang in die hinteren basalen Unterteilungen. Kardiosklerose nach Infarkt (AMI mit Q-Welle der Vorderwand des linken Ventrikels von 1990). Autovenöses CABG-2 aus dem Jahr 1992 CHF 11 A, FC 111. Begleiterkrankungen: Hypertonie, Stadium III. Folgen eines akuten zerebrovaskulären Unfalls (zerebrovaskulärer Unfall mit Ischämie 1992 und 2003).

Unter Berücksichtigung der stabilen Erhöhung des ST-Segments im EKG wird dem Patienten das Zeitintervall von weniger als 6 Stunden ab Beginn der Schmerzen in der Brust, die Notfall-Koronarangiographie (CAG) mit Ballonangioplastie (BAP) und das Stenting der Koronararterien angezeigt. Die Vorbereitung des Verfahrens erfolgt nach dem Standardverfahren: 1) schriftliche Einverständniserklärung des Patienten; 2) Rasieren der Leistengegend auf beiden Seiten; 3) Plavix 600 mg (Ladedosis); 4) Aspirin 0,325 mg.

Innerhalb von 1 Stunde, nachdem der Patient in das Regional Vascular Center aufgenommen wurde, wurden Notfallkoronarangiographie und Shuntographie durchgeführt. Angiogramme (Abb. 2 - 10): diffuse multi-vaskuläre atherosklerotische Läsion des Koronarbetts.

Im oberen mittleren Abschnitt beträgt die Stenose 50%, im mittleren Abschnitt 85% Stenose, der autovenöse aorto-koronare Shunt zum mittleren Abschnitt PZHV LKA ist teilweise retrograd gefüllt; Diagonaläste (DV) in proximalen Abschnitten auf 60% stenosiert (Abb. 2, 3). OA mit unebenen Konturen, im oberen mittleren Abschnitt Stenose 75%, im mittleren Abschnitt Stenose bis zu 50%, im distalen Abschnitt kritische Stenose; Die stumpfe Herzkante (ITC) des Herzens wird im proximalen Abschnitt zu 70% stenosiert (Abb. 2, 3).

Abb. 2. Selektive Angiographie der linken Koronararterie

(Der Pfeil zeigt ein autogenes Bypass-Transplantat für die Koronararterie an die mittlere Abteilung an

Gefüllter fragmentarischer Rückschritt aus der LFLM)

Abb. 3. Selektive Angiographie der linken Koronararterie in der seitlichen Projektion

(Der Pfeil zeigt ein autogenes Bypass-Transplantat für die Koronararterie an die mittlere Abteilung an

Gefüllter fragmentarischer Rückschritt aus der LFLM)

Der autovenöse aortokoronare Shunt zum mittleren Abschnitt der LVLV-LCA mit unregelmäßigen Konturen verlief zufriedenstellend, wobei der mittlere und distale Abschnitt der LVLVLKA sowie der retrograde proximale Abschnitt der LVLVLKA, die Diagonaläste und der Rumpf der LCA gefüllt wurden (Abb. 4, 5).

Abb. 4. Selektive Shuntographie eines autonomen Koronararterien-Shunts zum mittleren Abschnitt der LML-LVL in der seitlichen Projektion (entlang des Shunts, der proximalen Teilung des LML-LMARs, werden die diagonalen Äste retrograd gefüllt). Der Pfeil zeigt die Kontraststase bei verschlossener PKA an

Abb. 5. Selektive Shuntographie eines autovenösen Koronararterien-Bypasses zum mittleren Abschnitt der LVLV-LCA (der proximale Abschnitt der LVLVA-LCA, der LMA-Rumpf, die diagonalen Äste werden durch den Shunt retrograd gefüllt). Der Pfeil zeigt die Kontraststase bei verschlossener PKA an

PKA mit unregelmäßigen Konturen im proximalen Abschnitt verengt sich zu 75, im oberen mittleren Abschnitt zu 70%, im mittleren Abschnitt zu akuten thrombotischen Verschlüssen (Abb. 6).

Abb. 6. Selektive PKA-Angiographie: a) linke schräge Projektion, b) direkte Projektion.

Der Pfeil zeigt den akuten thrombotischen Verschluss der mittleren PKA an

Der sequentielle autovenöse Shunt zu PKA und OA ist im proximalen Teil eingeschlossen (Abb. 7).

Abb. 7. Selektive Shuntographie eines sequentiellen autonomen Bypass der Koronararterie

zum mittleren Abschnitt der PKA und zum distalen OA.

Der Pfeil zeigt die Okklusion des Shunts im proximalen Bereich an

Auf dem Leitungskatheter rekanalisierte der Koronarleiter die Okklusion des mittleren PKA-Abschnitts. In der Kontroll-CAG-PKA: Die postokklusiven Abschnitte der PKA wurden gegenübergestellt, der Abschnitt eines sequentiellen autogenen Shunts distal der Anastomose mit der PKA, die Anastomose des Shunts mit OA und distaler OA (8) wurden durch die PKA gefüllt.

Abb. 8. Selektive Angiographie der PKA nach Rekanalisation der distalen Okklusion.

Distaler sequentieller Shunt und distaler OA werden gegenübergestellt

Die Ballonangioplastie der sequentiellen Shuntanastomose mit der distalen PCA wurde durchgeführt. Reststenose von 95%. Im proximalen und mittleren Teil der PKA sind entlang der Tandemstenose bis zu 60% unregelmäßige Konturen ausgeprägt (Abb. 9).

Abb. 9. Selektive Angiographie PKA. Zustand nach Ballonangioplastie der Anastomose des sequentiellen Shunts mit distaler PKA. Durch PKA wird der Shunt-Bereich distal zur Anastomose mit PKA, der Shunt-Anastomose mit OA und die distalen Abschnitte von OA gefüllt. Der Pfeil zeigt eine 95% ige Stenose der distalen PKA auf Ebene der Anastomose mit einem Shunt an

Als nächstes wurde ein sequentieller Shunt selektiv mit einem Führungskatheter katheterisiert und die Rekanalisation eines langen Shunt-Verschlusses mit einer Koronarführung durchgeführt. Kontroll-Shuntographie: autogener sequenzieller Shunt zum mittleren Abschnitt der PKA mit ausgeprägten unebenen Konturen an der Stelle nahe der Anastomose mit PKA, mit Tandemstenosen bis zu 90, die Anastomose mit PKA auf 95% (10).

Abb. 10. Selektive Shuntographie. Autogener sequentieller Shunt zum mittleren Abschnitt der PKA mit deutlich unebenen Konturen im Bereich nahe der Anastomose mit PKA,

bei Tandemstenosen bis zu 90%, Anastomosen bei PKA-Stenosen bis zu 95%

Beim Versuch, einen Koronarleiter von einem Shunt zur PKA zu leiten, entwickelte sich durch die Anastomose ein Kammerflimmern. Es wurden komplexe Wiederbelebungsmaßnahmen durchgeführt, die Defibrillation mit einer Entladung von 300 J wurde wiederhergestellt, der Sinusrhythmus wurde wiederhergestellt, die Hämodynamik wurde stabilisiert, und der endovaskuläre Eingriff wurde fortgesetzt.

Es wurde ein Koronarleiter im Bereich einer 90% - Stenose eines sequentiellen Shunts an der Stelle, die nahe der Anastomose mit PKA liegt, durchgeführt und ein Pro - Kinetic2.25 - 18.0 mm - Koronarstent mit einem zufriedenstellenden angiographischen Ergebnis implantiert. Es war nicht möglich, den Koronarleiter durch die Anastomose vom sequentiellen Shunt zur PKA zu führen (Abb. 11).

Abb. 11. Selektive Shuntographie: a) vor dem Stenting des Shunts, b) nach dem Rangieren.

Pfeile zeigen einen Stent an, der in einem Shunt proximal der Anastomose mit PKA implantiert ist

Unter Berücksichtigung des zufriedenstellenden Zustands des sequentiellen Shunts an der PKA - OA - Stelle und dem Befüllen des distalen OA durch diese, um die hintere Wand des linken Ventrikels angemessen zu revaskularisieren, wurde beschlossen, eine Ballonangioplastie mit Stenting der PKA - Shuntanastomose durch die PKA durchzuführen. Gemäß dem in der PKA installierten Führungskatheter wurde die Koronarführung durch die PKA-Shunt-Anastomose in einen sequentiellen Shunt geleitet. Ein Leiter im Bereich einer 95% igen Stenose der mittleren PKA mit einem Übergang zu einem Shunt nach Vorverlängerung mit einem Ballonkatheter von 2,5 - 15,0 mm wurde durchgeführt und der Koronarstent "Presillion2,75 - 17,0 mm" implantiert. Bei der Kontrolle CAG PKA: Reststenose 75% ( Fig. 12 a). Die Nachdilatation mit einem Ballonkatheter von 3,0–15,0 mm wurde mit einem guten angiographischen Ergebnis durchgeführt. Kontroll-CAG: PKA ist vollständig gefüllt, der hintere interventrikuläre Ast und der hintere laterale Ast der rechten Koronararterie sind zufriedenstellend gefüllt. Durch den Stent-Anastomose-PKA-Shunt wird der segmentale Shunt in die PKA-OA und distale OA gefüllt (12b).

Abb. 12. Selektive Angiographie PKA. Stadien der endovaskulären Chirurgie bei Ballonangioplastie und Stenting der 95% igen Stenose des mittleren Abschnitts der PKA mit Übergang zu einem Shunt: a) vor der Angioplastie, b) danach.

Die Pfeile zeigen einen in eine PKA implantierten Stent mit einem Übergang zu einem sequentiellen Shunt an.

Eine schematische Darstellung der Lage von Koronarstents in Patient E ist in Abb. 1 dargestellt. 13

Abb. 13. Schematische Darstellung der Lage von Koronarstents bei Patient E.:

1 - Stent im sequentiellen Shunt proximal zur Anastomose mit PKA; 2 - Stent,

distale PCD in einem sequentiellen Shunt installiert

Der Patient wurde unter dynamischer Beobachtung in die Abteilung für Anästhesiologie und Reanimation gebracht, wo 4 Stunden nach der Normalisierung der Blutgerinnungsparameter der Intraducer entfernt wurde. Am 2. Tag der postoperativen Periode wurde der Patient in die Kardiologie gebracht.

EHOKS vor dem Entladen: LV CRD - 5,4 cm; LV CRV - 4,0 cm; PP - 71 ml; PV - 50%; Hypokinesie der hinteren Phreniewand des linken Ventrikels. Mitralinsuffizienz 2. Grades. Trikuspidalinsuffizienz 2 EL. Linker Vorhof: 4,5 x 5,5 cm

EKG vor Entlassung: Sinusbradykardie, Anzeichen einer linksventrikulären Hypertrophie. BPVLNPG. Cicatriciale Veränderungen im vorderen Peregorodochnoi und anteropartikulären Bereichen des linken Ventrikels. In Ableitungen - pathologische Q-Welle; STv II, III, aVF-Segment auf der Kontur beim Übergang zum Negativ. T.

Der Patient wurde am 14. Tag nach der Operation in einem zufriedenstellenden Zustand ohne Angina-Anfälle entlassen.

1. Ein Leitfaden zur endovaskulären Operation des Herzens und der Blutgefäße / Ed. L.A. Bokeria, B.G. Alekyan T. 3: Endovaskuläre Chirurgie bei koronarer Herzkrankheit. M. NTSSSH ihnen. A.N. Bakulev RAMS, 2008. S. 438–456.

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Was ist besser Stenting oder Rangieren?

Oft wird die Frage „Was ist besser Stenting oder Rangieren?“ Nicht nur von Patienten gestellt. Manchmal sagen bedeutende Ärzte: "Ihre Stents sind verstopft und dienen nicht für lange Zeit." Ist es so?

Auf dem Foto erwägt mein Vater die Frage "operieren oder nicht?"

Die Ergebnisse eines dreijährigen Follow-up von Patienten während einer wissenschaftlichen Studie über Syntax legen nahe, dass:

Stenting ist geeignet, wenn die Läsion nicht komplex ist.

Das Rangieren bleibt für Patienten mit komplexen vaskulären Läsionen der Standard.

Unter der Komplexität einer Läsion versteht man die Anzahl der Läsionen eines Patienten in den Gefäßen und deren Komplexität.

Wenn also ein Patient eine kurze Plakette in einem Gefäß hat, ist es definitiv besser, Stenting durchzuführen, und wenn es nicht als Verengung angesehen wird, ist es besser, einen Bypass durchzuführen, als jeden von ihnen zu stentieren.

Gibt es eine Zeile, in der wir sagen: „Alles. Hier ist eine große Operation besser - Rangieren?

Derzeit gibt es eine Skala, auf der Sie den Grad der Komplexität der Läsion objektiv beurteilen können. Je mehr Einheiten wir bei einem Patienten zählen, desto schwieriger ist die Niederlage. Diese Skala heißt SyntaxScore http://www.syntaxscore.com (Download des Rechners und Informationen zur Verwendung).

Es wird angenommen, dass mit einer komplexen Läsion SyntaxScore> 33 und Bypassoperationen der Koronararterien durchgeführt werden sollten.

Mit SyntaxScore 23-32 beginnt sich die Anzahl der Ereignisse (MACCE) erst nach 3 Jahren zu ändern, hauptsächlich aufgrund wiederholter Eingriffe (Bypass zeigt eine geringere Anzahl von Ereignissen). Das Risiko von Tod, Schlaganfall und Herzinfarkt bleibt jedoch gleich. Stent-Patienten werden in diesem Fall öfter zu Stenting zu Ihnen kommen, aber sie werden nicht häufiger sterben.