Nierenarterienstenose (PA): Ursachen, Anzeichen, Diagnose, Behandlung, Operation

Die Nierenarterienstenose (SPA) ist eine schwere Erkrankung, die mit einer Verengung des Lumens des Gefäßes einhergeht, das die Niere ernährt. Die Pathologie liegt nicht nur in der Zuständigkeit von Nephrologen, sondern auch in Kardiologen, da die Hauptmanifestation normalerweise zu schwerer Hypertonie wird, die schwer zu korrigieren ist.

Patienten mit Nierenarterienstenose sind überwiegend ältere Menschen (nach 50 Jahren), bei jungen Menschen kann jedoch auch eine Stenose diagnostiziert werden. Bei älteren Menschen mit Arteriosklerose der Blutgefäße sind Männer doppelt so groß wie Frauen, und bei angeborener Gefäßpathologie überwiegen Frauen, bei denen die Krankheit nach 30-40 Jahren auftritt.

Bei jedem zehnten Menschen, der an hohem Blutdruck leidet, ist die Stenose der Nierengefäße die Hauptursache für diesen Zustand. Heute sind bereits mehr als 20 verschiedene Veränderungen bekannt und beschrieben worden, die zu einer Verengung der Nierenarterien (PA), einem Druckanstieg und sekundären sklerotischen Prozessen im Parenchym des Organs führen.

Die Verbreitung der Pathologie erfordert nicht nur moderne und genaue Diagnoseverfahren, sondern auch eine zeitnahe und effektive Behandlung. Es ist bekannt, dass die besten Ergebnisse bei der operativen Behandlung von Stenosen erzielt werden können, während die konservative Therapie eine unterstützende Rolle spielt.

Ursachen der PA-Stenose

Atherosklerose und fibromuskuläre Dysplasie der Arterienwand sind die häufigsten Ursachen für eine Verengung der Nierenarterie. Atherosklerose macht bis zu 70% der Fälle aus, und fibromuskuläre Dysplasie macht etwa ein Drittel der Fälle aus.

Atherosklerose der Nierenarterien mit einer Verengung ihres Lumens tritt normalerweise bei älteren Männern auf, häufig mit bestehender koronarer Herzkrankheit, Diabetes, Adipositas. Lipid-Plaques befinden sich häufiger in den Anfangssegmenten der Nierengefäße in der Nähe der Aorta, die auch von Arteriosklerose betroffen sein können. Der mittlere Abschnitt der Gefäße und die Verzweigungszone im Parenchym des Organs sind viel seltener.

Die fibromuskuläre Dysplasie ist eine angeborene Pathologie, bei der sich die Arterienwand verdickt, was zu einer Abnahme ihres Lumens führt. Diese Läsion ist normalerweise im mittleren Teil der PA lokalisiert, bei Frauen 5-mal häufiger diagnostiziert und kann bilateral sein.

Atherosklerose (rechts) und fibromuskuläre Dysplasie (links) - die Hauptursachen für PA-Stenose

Etwa 5% des SPA werden durch andere Ursachen verursacht, darunter Entzündungen der Gefäßwände, Aneurysmaweiterungen, Thrombosen und Embolien der Nierenarterien, Tumorkompression, außerhalb befindliche Erkrankungen, Takayasus-Krankheit, Nierenvorfall. Bei Kindern liegt eine intrauterine Entwicklungsstörung des Gefäßsystems mit PA-Stenose vor, die sich im Kindesalter als Hypertonie manifestiert.

Es ist sowohl eine einseitige als auch eine beidseitige Stenose der Nierenarterien möglich. Der Misserfolg beider Gefäße wird bei angeborenen Dysplasien, Atherosklerose und Diabetes beobachtet und verläuft bösartiger, da sich zwei Nieren gleichzeitig in einem Ischämiezustand befinden.

Bei Verletzung des Blutflusses durch die Nierengefäße wird das Blutdruckregulierungssystem aktiviert. Das Hormon Renin und das Angiotensin-Converting-Enzym tragen zur Bildung von Substanzen bei, die einen Spasmus von kleinen Arteriolen verursachen und den peripheren vaskulären Widerstand erhöhen. Das Ergebnis ist Hypertonie. Gleichzeitig produzieren die Nebennieren einen Überschuss an Aldosteron, unter dessen Einfluss Flüssigkeit und Natrium zurückgehalten werden, was ebenfalls zu einem Druckanstieg beiträgt.

Mit der Niederlage auch nur einer der Arterien, rechts oder links, werden die oben beschriebenen Mechanismen der Hypertonie ausgelöst. Im Laufe der Zeit wird eine gesunde Niere auf ein neues Druckniveau „umgebaut“, das auch dann erhalten bleibt, wenn die erkrankte Niere vollständig entfernt oder der Blutfluss durch Angioplastie wiederhergestellt wird.

Neben der Aktivierung des Druckhalte-Systems wird die Krankheit von ischämischen Veränderungen in der Niere selbst begleitet. Vor dem Hintergrund eines Mangels an arteriellem Blut kommt es zu einer tubulären Dystrophie, Bindegewebe wächst im Stroma und in den Glomeruli des Körpers, was im Laufe der Zeit zwangsläufig zu Atrophie und Nephrosklerose führt. Die Niere ist verdichtet, reduziert und kann die ihr zugewiesenen Funktionen nicht ausführen.

Manifestationen von SPA

Ein Bad kann lange Zeit asymptomatisch oder in Form einer gutartigen Hypertonie vorliegen. Leuchtende klinische Anzeichen der Krankheit treten auf, wenn die Gefäßverengung 70% erreicht. Zu den Symptomen zählen die häufigsten sekundären renalen arteriellen Hypertonie und Anzeichen eines gestörten Parenchyms (verminderte Filtration des Urins, Vergiftung von Stoffwechselprodukten).

Ein anhaltender Druckanstieg, in der Regel ohne hypertensive Krisen, führt bei jungen Patienten zu einer Vorstellung von einer möglichen fibromuskulären Dysplasie und wenn der Patient eine Marke von 50 Jahren überschritten hat - höchstwahrscheinlich atherosklerotische Schädigung der Nierengefäße.

Die renale Hypertonie zeichnet sich durch einen Anstieg des systolischen, aber auch des diastolischen Drucks aus, der 140 mm Hg erreichen kann. Art. und mehr Diese Erkrankung ist mit herkömmlichen blutdrucksenkenden Medikamenten äußerst schwierig zu behandeln und verursacht ein hohes Risiko für Herz-Kreislauf-Unfälle, einschließlich Schlaganfall und Herzinfarkt.

Zu den Beschwerden von Patienten mit Nierenhypertonie gehören:

• Starke Kopfschmerzen, Tinnitus, Flimmern "fliegen" vor den Augen;
• Vermindertes Gedächtnis und geistige Leistungsfähigkeit;
• Schwäche
• Schwindel;
• Schlaflosigkeit oder Tagesmüdigkeit;
• Reizbarkeit, emotionale Instabilität.

Ständig hohe Belastung des Herzens schafft Bedingungen für seine Hypertrophie, Patienten klagen über Schmerzen in der Brust, Herzklopfen, ein Gefühl von Organfunktionsstörungen, Atemnot tritt auf, in schweren Fällen entwickelt sich ein Lungenödem, das eine Notfallbehandlung erfordert.

Neben Bluthochdruck, der möglichen Schwere und Schmerzen in der Lendengegend, dem Auftreten von Blut im Urin, Schwäche. Im Falle eines Überschusses an Aldosteron-Ausscheidung durch die Nebennieren trinkt der Patient viel, setzt nicht nur tagsüber eine große Menge an nicht konzentriertem Urin frei, sondern nachts sind Krämpfe möglich.

Im Anfangsstadium der Erkrankung bleibt die Nierenfunktion erhalten, es tritt jedoch Hypertonie auf, die jedoch mit Medikamenten behandelt werden kann. Die Unterkompensation ist durch eine allmähliche Abnahme der Nierenarbeit gekennzeichnet, und im Stadium der Dekompensation sind Anzeichen von Nierenversagen deutlich sichtbar. Hypertonie im Endstadium wird bösartig, der Druck erreicht die maximale Anzahl und geht nicht durch Medikamente "verloren".

SPA ist nicht nur durch seine Manifestationen gefährlich, sondern auch durch Komplikationen in Form von Blutungen im Gehirn, Herzinfarkt, Lungenödem auf dem Hintergrund von Hypertonie. Bei den meisten Patienten ist die Netzhaut des Auges betroffen, Ablösung und Erblindung sind möglich.

Chronisches Nierenversagen als letztes Stadium der Pathologie ist begleitet von Vergiftungen mit Stoffwechselprodukten, Schwäche, Übelkeit, Kopfschmerzen und einer geringen Menge Urin, die die Nieren selbst filtern können, was zu einer Zunahme des Ödems führt. Die Patienten sind anfällig für Pneumonie, Perikarditis, Peritoneumentzündung, Schleimhautschäden der oberen Atemwege und des Verdauungstraktes.

Wie kann man eine Nierenarterienstenose feststellen?

Die Untersuchung eines Patienten mit Verdacht auf eine Stenose der linken oder rechten Nierenarterie beginnt mit einer detaillierten Klärung der Beschwerden, dem Zeitpunkt ihres Auftretens und der Reaktion auf die konservative Behandlung von Hypertonie, sofern diese bereits verschrieben wurde. Als nächstes wird der Arzt dem Herzen und den großen Gefäßen zuhören, Blut- und Urintests sowie zusätzliche instrumentelle Untersuchungen vorschreiben.

angiographische Stenose beider Nierenarterien

Bereits bei der Erstuntersuchung ist es möglich, die Ausdehnung des Herzens aufgrund der Hypertrophie der linken Teile und die Stärkung des zweiten Tons über der Aorta aufzudecken. Im Oberbauch ist ein Geräusch zu hören, das auf eine Verengung der Nierenarterien hinweist.

Die wichtigsten biochemischen Parameter für SPA werden der Kreatinin- und Harnstoffspiegel sein, der aufgrund unzureichender Filtrationsfähigkeit der Nieren ansteigt. Im Urin finden sich Erythrozyten, Leukozyten und Eiweißzylinder.

Von den zusätzlichen Diagnoseverfahren wird Ultraschall verwendet (die Nieren sind in der Größe reduziert), und die Dopplerometrie ermöglicht es, eine Verengung der Arterie und eine Änderung der Geschwindigkeit der Blutbewegung entlang dieser festzusetzen. Informationen zu Größe, Standort und funktionalen Fähigkeiten können durch Radioisotopenforschung erhalten werden.

Die Arteriographie gilt als die informativste Diagnosemethode, bei der die Lokalisation, der Grad der PA-Stenose und hämodynamische Störungen mit Hilfe der Kontrast-Röntgenbeugung bestimmt werden. Es ist auch möglich, CT und MRI durchzuführen.

Behandlung der Nierenarterienstenose

Bevor Sie mit der Behandlung beginnen, wird der Arzt dem Patienten empfehlen, schlechte Gewohnheiten aufzugeben, eine Diät mit reduziertem Salzkonsum zu beginnen, Flüssigkeit, Fette und leicht zugängliche Kohlenhydrate zu begrenzen. Bei Arteriosklerose mit Fettleibigkeit ist eine Gewichtsreduktion erforderlich, da Fettleibigkeit zusätzliche Schwierigkeiten bei der Planung eines chirurgischen Eingriffs verursachen kann.

Die konservative Therapie der Nierenarterienstenose ist hilfreich, da die Hauptursache der Erkrankung nicht beseitigt werden kann. Gleichzeitig müssen die Patienten den Blutdruck und das Wasserlassen korrigieren. Die Langzeittherapie ist für ältere Menschen und Personen mit weit verbreiteten atherosklerotischen Gefäßläsionen, einschließlich koronarer Erkrankungen, angezeigt.

Da die symptomatische Hypertonie zur Hauptmanifestation der Nierenarterienstenose wird, zielt die Behandlung zunächst darauf ab, den Blutdruck zu senken. Zu diesem Zweck werden Diuretika und Antihypertensiva verschrieben. Es ist zu bedenken, dass bei einer starken Verengung des Lumens der Nierenarterie die Senkung des Drucks auf normale Werte zu einer Verschlechterung der Ischämie führt, da in diesem Fall das Organparenchym noch weniger Blut enthält. Ischämie bewirkt das Fortschreiten von sklerotischen und dystrophischen Prozessen in den Tubuli und Glomeruli.

ACE-Hemmer (Capropryl) werden zu Medikamenten der Wahl gegen Bluthochdruck gegen PA-Stenose, sind jedoch bei arteriosklerotischer Vasokonstriktion kontraindiziert, einschließlich solcher mit Herzinsuffizienz und Diabetes. Daher werden sie ersetzt:

1. Kardioselektive Betablocker (Atenolol, Egilok, Bisoprolol);
2. Langsame Kalziumkanalblocker (Verapamil, Nifedipin, Diltiazem);
3. Alpha-adrenerge Blocker (Prazosin);
4. Schleifendiuretika (Furosemid);
5. Imidazolinrezeptor-Agonisten (Moxonidin).

Dosierungen von Medikamenten werden individuell ausgewählt, es ist wünschenswert, keinen starken Druckabfall zuzulassen, und wenn die richtige Dosierung des Medikaments gewählt wird, wird der Kreatinin- und Kaliumspiegel im Blut kontrolliert.

Patienten mit atherosklerotischer Stenose benötigen Statine, um Störungen des Fettstoffwechsels zu korrigieren. Lipidsenkende Substanzen oder Insulin sind bei Diabetes indiziert. Um thrombotische Komplikationen zu vermeiden, werden Aspirin und Clopidogrel verwendet. In allen Fällen wird die Dosierung von Arzneimitteln auf der Grundlage der Filtrationsfähigkeit der Nieren ausgewählt.

Bei schwerem Nierenversagen vor dem Hintergrund der atherosklerotischen Nephrosklerose wird den Patienten ambulant eine Hämodialyse oder Peritonealdialyse verabreicht.

Die konservative Behandlung führt oft nicht zu der gewünschten Wirkung, da eine Stenose durch Medikamente nicht beseitigt werden kann. Daher kann die wichtigste und effektivste Maßnahme nur eine Operation sein, deren Indikationen berücksichtigt werden:

• Schwere Stenose, die die Hämodynamik der Niere beeinträchtigt;
• Die Verengung der Arterie in Gegenwart einer einzelnen Niere;
• Maligne Hypertonie;
• Chronisches Organversagen bei der Niederlage einer der Arterien;
• Komplikationen (Lungenödem, instabile Angina pectoris).

Arten von Interventionen für SPA:

1. Stenting und Ballonangioplastie;
2. Rangieren;
3. Resektion und Prothetik der Nierenarterie;
4. Nierenentfernung;

Angioplastie und Stenting PA

Beim Stenting wird ein spezieller Schlauch aus synthetischen Materialien in das Lumen der Nierenarterie eingesetzt, der an der Stenosestelle verstärkt wird und die Durchblutung ermöglicht. Bei der Ballonangioplastie wird durch den Katheter ein spezieller Ballon durch die Oberschenkelarterie eingeführt, der im Bereich der Stenose anschwillt und ihn dadurch ausdehnt.

Video: Angioplastie und Stenting - eine minimalinvasive Behandlungsmethode für SPA

Bei renaler vaskulärer Atherosklerose bewirkt das Shunting die beste Wirkung, wenn die Nierenarterie an die Aorta genäht wird, wobei der Ort der Stenose aus dem Blutstrom ausgeschlossen wird. Es ist möglich, einen Teil des Gefäßes und dann die Prothetik mit den eigenen Gefäßen des Patienten oder mit synthetischen Materialien zu entfernen.

A) Nierenarterienprothetik und B) Bilateraler PA-Bypass mit einer synthetischen Prothese

Wenn es nicht möglich ist, rekonstruktive Interventionen durchzuführen und die Entwicklung von Atrophie und Sklerose der Niere durchzuführen, wird die Entfernung des Organs gezeigt (Nephrektomie), die in 15-20% der Fälle der Pathologie durchgeführt wird. Wenn die Stenose durch angeborene Ursachen verursacht wird, wird die Frage nach der Notwendigkeit einer Nierentransplantation in Betracht gezogen, während bei einer Arteriosklerose der Gefäße eine solche Behandlung nicht durchgeführt wird.

In der postoperativen Phase mögliche Komplikationen in Form von Blutungen und Thrombosen im Bereich der Anastomosen oder Stents. Die Wiederherstellung des zulässigen Blutdruckniveaus kann bis zu sechs Monate dauern, in denen die konservative antihypertensive Therapie fortgesetzt wird.

Die Prognose der Krankheit wird durch den Stenosegrad, die Art der sekundären Veränderungen der Nieren, die Wirksamkeit und die Möglichkeit einer operativen Korrektur der Pathologie bestimmt. Bei Arteriosklerose kehrt etwas mehr als die Hälfte der Patienten nach der Operation wieder auf Normaldruck zurück, und bei vaskulärer Dysplasie kann die operative Behandlung bei 80% der Patienten wiederhergestellt werden.

Ursachen und Behandlung der Nierenarterienstenose

Die Nierenarterienstenose ist eine nephropathische Erkrankung, die durch eine Verengung (Stenose) oder einen vollständigen Verschluss (Okklusion) der Nierenarterien verursacht wird. Die Nierenstenose kann unilateral oder bilateral sein, wenn die Gefäße beider Nieren betroffen sind. Gleichzeitig nehmen die Symptome einer renovaskulären Hypertonie, einer gestörten Blutversorgung der Nieren bis hin zu einer Ischämie zu. Die Nierenarterienstenose ist verschiedener Art:

1. Atherosklerotische - macht 70% aller Nierenstenosen aus und schädigt häufig die Nieren älterer Männer. Diese Art der Stenose ist im Mund der Nierenarterien lokalisiert.
2. Fibromuskuläre Dysplasie ist eine seltene Art von Stenose, die bei Mädchen und Frauen in jedem Alter häufiger vorkommt. Lokalisierter pathologischer Fokus im mittleren oder distalen Teil der Arterien.

Ätiologie und Pathogenese

Die Ursachen dieser Krankheit sind:

1. Arteriosklerose - 70% aller Nierenstenosen treten aus diesem Grund auf, und es gibt doppelt so viele Männer, die an dieser Krankheit leiden als Frauen.
2. Fibromuskuläre Dysplasie - 25% aller Nierenstenosen entwickeln sich aufgrund einer arteriellen Dysplasie, die angeboren oder idiopathisch sein kann, häufiger leiden Frauen zwischen 30 und 45 Jahren.
3. Nephrologische Pathologien wie Hypoplasie, Aneurysma, externe Kompression oder Okklusion der Nierenarterien verursachen in 5% der Fälle eine Nierenstenose.

Okklusion (Verschluss) der Arterie in der Niere

Faktoren, die zur Entwicklung der Nierenstenose beitragen:

• Übergewicht;
• erhöhter Blutzucker;
• große Mengen an Cholesterin im Blut;
• arterieller Hypertonie;
• rauchen;
• fortgeschrittenes Alter;
• chronische Nierenerkrankung;
• genetische Veranlagung.

Die Nierenstenose ist gekennzeichnet durch die Aktivierung eines komplexen Mechanismus des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems.

Einfach gesagt, als Folge dieser Krankheit ist die Nierenfunktion normal, es wird eine große Menge Flüssigkeit im Körper zurückgehalten, es befindet sich viel Natrium im Blut, das die Wände der Blutgefäße beeinflusst, sie empfindlicher für die Wirkungen von Hormonen macht und ihren Tonus erhöht. Aus diesem Grund gibt es eine renovaskuläre Blutdruckerhöhung, die 250 mmHg erreicht.

Schematische Darstellung des Nierenarterien-Stentings

Das klinische Bild der Krankheit

Klinisch manifestiert sich die Nierenarterienstenose bei jedem Patienten auf seine eigene Weise. Es gibt jedoch eine Reihe von Symptomen, die auf die Entwicklung dieser Erkrankung hindeuten:

• hoher Blutdruck;
• Kopfschmerzen;
• Schwindel;
• blinkende Fliegen vor seinen Augen;
• Tinnitus;
• Schmerz in den Augäpfeln;
• Schlafstörung;
• emotionale Instabilität;
• Gedächtnisstörung;
• Kurzatmigkeit;
• Brustschmerzen, die in die Herzregion und linke Hand ausstrahlen;
• Herzklopfen;
• Muskelschwäche;
• schmerzende Schmerzen im unteren Rücken;
• im Urin ist eine kleine Menge Protein vorhanden;
• Bei der Messung des Blutdrucks wird dessen Asymmetrie in verschiedenen Gliedmaßen festgestellt.
• systolisches und diastolisches Murmeln, gehört im Bereich der Nierenarterien.

Diagnose

Angesichts der Tatsache, dass die renale Hypertonie der essentiellen Hypertonie sehr ähnlich ist, sind eine Reihe weiterer Studien erforderlich, um eine genaue Diagnose und Verschreibung eines Behandlungsverlaufs vorzunehmen:

• allgemeine und biochemische Blutuntersuchung;
• Urinanalyse;
• Ultraschall der Niere;
• MRI der Niere;
• Radioisotop-Forschung;
• Duplex-Scanning der Nierenarterien;
• Angiographie.

Behandlung

Bis vor kurzem beschränkte sich die Behandlung der Nierenarterienstenose auf die Entfernung eines geschädigten Organs. Aber zum Glück entwickelt sich die Medizin ständig weiter, neue Diagnosemethoden und Behandlungsmethoden tauchen auf. Heute wird die Nierenstenose auf verschiedene Weise behandelt:

• konservative Methode;
• chirurgische Behandlung;
• traditionelle Medizin.

Das Hauptsymptom der Nierenstenose ist die arterielle Hypertonie, die medikamentös behandelt wird. Die Wahl der Medikamente hängt von der Schwere der Hypertonie ab:

1. Das erste Stadium - Normotonie oder mäßiger Bluthochdruck - zeichnet sich durch eine normale Nierenfunktion und das Wohlbefinden des Patienten aus, dessen Blutdruck den Normalwert nicht übersteigt oder gelegentlich leicht die obere Grenze des Normalwerts übersteigt. In diesem Stadium können dem Patienten Diuretika oder Antihypertensiva verabreicht werden, die helfen, den Angriff schnell zu stoppen.
2. Die zweite Stufe - die Kompensation - ist das Markenzeichen dieser Stufe: anhaltender Bluthochdruck, verminderte Nierenfunktion und eine leichte Abnahme ihrer Größe. Der Patient muss ständig vom behandelnden Arzt behandelt und beobachtet werden.
3. Die dritte Stufe - die Dekompensation - ist durch eine schwere Hypertonie gekennzeichnet, die resistent gegen blutdrucksenkende Medikamente ist, die Größe der Nieren ist erheblich reduziert und ihre Funktion ist beeinträchtigt. Die Behandlung wird nur im Krankenhaus unter strenger Aufsicht von Ärzten durchgeführt.

Ärzte kennen auch das Konzept der „malignen Hypertonie“, wenn der Druck blitzschnell auf ein kritisches Niveau ansteigt, die Nierengröße auf 4 cm abnimmt und die Leistungsfähigkeit des geschädigten Organs erheblich beeinträchtigt wird. Eine Nierenarterienstenose hat oft eine solche Komplikation.

Um den Blutdruck zu normalisieren, verschreiben Sie eine komplexe Behandlung, einschließlich:

• blutdrucksenkende Medikamente;
• ACE-Blocker;
• Diuretika

Chirurgische Behandlung

Eine durch Labortests bestätigte renale Stenose ist ein Indikator für eine Operation. Die Art der Operation wird vom Arzt unter Berücksichtigung des Allgemeinzustands des Patienten, der Schwere und der Art der Stenose festgelegt. Am häufigsten wird die Nierenstenose mit den folgenden Operationen behandelt:

1. Rangieren - Erstellen mit Hilfe eines Shuntsystems, eines zusätzlichen Pfads für den Blutfluss, der den betroffenen Bereich der Arterien umgeht.
2. Die endovaskuläre Ballondilatation (Angioplastie) ist ein chirurgischer Eingriff, bei dem das Lumen eines verengten Gefäßes mit einem aufblasbaren Ballon erweitert wird, der in das Innere des Gefäßes eingeführt wird.
3. Renalarterien-Stenting ist eine Erweiterung des stenotischen Gefäßes mit Hilfe von speziellen federnden oder Netzstents, die innerhalb des Gefäßes installiert sind, es ausdehnen und den Blutfluss wieder herstellen.
4. Resektion der stenotischen Arterie - Entfernung des beschädigten Gefäßbereichs.
5. Die Nierenarterienprothese ist eine rekonstruktive Operation, die nach einer Resektion der Arterien durchgeführt wird. Die Hauptaufgabe besteht darin, den Blutfluss mit einem Nierenarterienimplantat wiederherzustellen.
6. Die Nephrektomie ist eine radikale Methode zur Behandlung der Nierenstenose, bei der das verletzte Organ vollständig entfernt wird.

Bypass der Nierenarterie

Traditionelle Medizin zur Behandlung der Nierenstenose

Wie oben erwähnt, wird die Nierenstenose meistens operativ behandelt. In einigen Fällen können jedoch, wenn die Funktion der Nieren und ihre Größe nicht verändert werden, zur Senkung des Blutdrucks Methoden der traditionellen Medizin verwendet werden.

Die Gefäße zu reinigen und elastisch zu machen, hilft bei der Infusion von Hagebutte und Weißdorn. Zur Vorbereitung nehmen wir die Hüften und den Weißdorn im Verhältnis 1: 2. Zum Beispiel 4 Esslöffel Wildrose und 8 Esslöffel Weißdorn. Wir waschen die Früchte und stellen sie in eine Thermoskanne, die wir 8 Stunden mit kochendem Wasser in einem Volumen von 2 Litern füllen. Danach ist unsere Infusion fertig. Nehmen Sie dreimal täglich 1 Glas vor den Mahlzeiten.

Gut hilft bei Stenose Auskochen der Rinde von Eberesche. 100 g Rinde gießen Sie 300 ml Wasser und kochen Sie ca. 2 Stunden. Nach dem Abkühlen filtrieren und im Kühlschrank lagern. Akzeptieren Sie diese Abkochung von 3 EL. l vor den Mahlzeiten

Das Heilkraut Melissa hilft bei der Beseitigung von Tinnitus, Schwindel und Kopfschmerzen. Zu diesem Zweck können Sie es zum Tee hinzufügen oder eine spezielle Infusion zubereiten. Rezepte der traditionellen Medizin entlasten die Stenose nicht, verbessern jedoch das allgemeine Wohlbefinden des Patienten erheblich.

Wenn Sie überschüssige Flüssigkeit aus dem Körper entfernen und dadurch den Druck reduzieren, wird die Nierenentnahme erleichtert. Es kann unabhängig hergestellt werden, aber es ist besser, in der Apotheke fertigen Nierentee zu kaufen.

Nierenstenose: Prognose

Bei einer späten Erkennung und Behandlung der Krankheit kann die Nierenstenose die folgenden Komplikationen haben:

Nach der Operation dauert die Wiederherstellung der Gesundheit des Patienten 4-6 Monate. Nach der Identifizierung und Behandlung dieser Krankheit steht der Patient auf dem Konto "D" bei einem Nephrologen und Kardiologen.

Prävention

Die Nierenstenose ist wie jede Krankheit mit rechtzeitiger Früherkennung leichter zu behandeln. Um die Entwicklung dieser Krankheit zu verhindern, müssen Sie einige Regeln einhalten:

• ständig den Blutdruck überwachen;
• werden zusätzliche Pfunde los;
• mit dem Rauchen aufhören, Alkoholkonsum einschränken;
• einen gesunden und aktiven Lebensstil führen;
• Wenn die ersten alarmierenden Symptome auftauchen, suchen Sie sofort hochqualifizierte medizinische Hilfe.

Mit der rechtzeitigen Behandlung des Arztes und der Umsetzung aller seiner Empfehlungen hat jeder eine Chance zur Genesung. Verliere es nicht, Selbstheilung.

Bypass-Rangieroperationen

Bypass-Rangieroperationen werden heute häufig in Kliniken im Ausland eingesetzt (Morris et al., 1966; Kaufman et al., 1969; Maxwell, 1970, et al.). Als Shunt kommen Gefäßprothesen aus Dacron, Teflon mit einem Durchmesser von 7–8 mm, Auto-Vene und Autoarterie häufiger zum Einsatz (Owen, 1964; Kaufman und Lupu, 1971).

Die Vorteile von Rangieroperationen liegen in der relativen Einfachheit der Technik, der kurzen Stillstandszeit des Blutflusses in der Nierenarterie, der Möglichkeit einer bequemen Anordnung des Shunts ohne die Gefahr seiner Biegung.

In den letzten Jahren sind die Indikationen für das Bypass-Rangieren durch synthetische Prothesen immer enger geworden.

Bei fibromuskulärer Stenose mit einer Läsion des distalen Teils der Nierenarterie bereitet das Auferlegen einer wirksamen Anastomose der Prothese mit einer Nierenarterie mit kleinem Durchmesser (2-3 mm) bekannte technische Schwierigkeiten oder ist nicht praktikabel. Im Bereich der Anastomose mit der Nierenarterie besteht eine signifikante Diskrepanz zwischen dem Durchmesser der Prothese und der Arterie, was zur Verletzung der laminaren Natur des Blutflusses und der Thrombose beiträgt. In dieser Hinsicht sind die unmittelbaren und langfristigen Behandlungsergebnisse oft unbefriedigend (Kaufman et al., 1968). Bei fibromuskulärer Stenose ist der Ersatz oder Bypass-Bypass des betroffenen Arteriensegments durch die eigene Vene oder Arterie wirksamer.

Die Operationstechnik des aorto-renalen Rangierens ist wie folgt. Nach der Isolierung und Revision der Aorta und der Nierenarterie wird der zweckmäßigste Teil der letzteren für die Anastomose distal an der Engstelle gewählt. Die Anastomose des Shunts mit der Nierenarterie wird durchgehend durchgeführt, und mit einem kleinen Durchmesser der Arterie oder Läsion davon bis zur Trennstelle an den Ästen erster Ordnung - zur Seite.

Bei einem zufriedenstellenden Zustand der Wand ohne ausgeprägte Ausdünnung kann sie verwendet werden, um der poststenotischen Expansion der Arterie eine Anastomose aufzuerlegen. Für die Naht ist es ratsam, dünne Fäden (6-0) zu verwenden. Nachdem Sie die Anastomose mit der Nierenarterie angewendet haben, klemmen Sie den Shunt in der Nähe der Anastomose ein, schalten Sie den Blutfluss durch die Nierenarterie ein und setzen Sie die Anastomose mit der Aorta fort. Zu diesem Zweck wird an der Aorta eine Gefäßklemme angebracht, um die Nierenarterien seitlich zu quetschen.

Bei beidseitigen Läsionen der Nierenarterien kann die Operation mit einer Bifurkationsprothese in einem Stadium durchgeführt werden (B. V. Petrovsky, V. S. Krylov, 1968).

"Chirurgie der Aorta und der großen Gefäße", A. A. Shalimov

Vasorenale Hypertonie hat kein typisches klinisches Bild und unterscheidet sich in ihren Manifestationen kaum von Hypertonie. Die Beschwerden der Patienten werden auf Kopfschmerzen, Schwindel, Herzschmerzen, Atemnot, Müdigkeit und Schmerzen in der Lendengegend reduziert. Häufig wird ein Bluthochdruck ohne signifikante Beschwerden zufällig erfasst, was für eine renovaskuläre Hypertonie sehr charakteristisch ist. Mit Hypertonie viel früher...

Der Zugang zur Nierenarterie erfolgt durch Thorakophrenolombotomie im X-Interkostalraum von der Seite der Läsion. Die Nierenarterie wird bis zum Nierengatter mobilisiert, damit sie in der Operationswunde ausreichend beweglich ist. Ordnen Sie die Bauchaorta zu und bringen Sie die Halter distal und proximal an den Ort der Entleerung der Nierenarterie. Für einen besseren Zugang zur Mantelfläche der Aorta ist...

Die Daten zur Häufigkeit des Hörens von systolischem Rauschen in stenotischen Läsionen der Nierenarterien sind widersprüchlich. Die Auskultation erfolgt am besten bei leerem Magen in der epigastrischen Region und in beiden Hypochondrien. Wir nehmen auch den Klang des Geräusches auf. Systolisches Murmeln in diesem Bereich kann mit einer Stenose der Zöliakie und der Arteria mesenterica superior sowie mit einer Beteiligung der atherosklerotischen Aorta in Verbindung gebracht werden. Auf der anderen Seite bei Patienten mit erhöhten...

Die Resektion der Nierenarterienstenose mit Wiederherstellung des Hauptblutflusses wird bei Patienten mit fibromuskulärer Hyperplasie häufiger eingesetzt. Bei einer begrenzten Läsion des Anfangsabschnitts und einer ausreichenden Länge der Arterie wird sie mit Resektion des betroffenen Segments in die Aorta reimplantiert. Im Allgemeinen wird diese Methode der Rekonstruktion relativ selten angewendet, z. B. bei einer Beugung und Verlängerung der Nierenarterie mit Nierennephroptose, die eine Durchblutungsstörung in...

Die Isotopenrenographie ist eine sichere, kostengünstige und relativ objektive Methode zur getrennten Untersuchung der Nierenfunktion und des oberen Harntrakts. Als Isotope werden nephrotrope Präparate eingesetzt, also selektiv von den Nieren ausgeschieden, die mit radioaktivem Jod markiert sind. Hippuran fand den größten Nutzen. Aufgrund der kurzen Halbwertszeit (20 min) und der für eine Studie erforderlichen niedrigen Dosis an Radioaktivität kann sie mehrmals wiederholt werden, was insbesondere bei...

Rekonstruktion der Nierenarterie

Die perkutane Ballonangioplastie ist eine wirksame Behandlung bei fibromuskulärer Dysplasie. Bei der arteriosklerotischen Obstruktion der Nierenarterie ist die aortorenale Bypassoperation die Methode der Wahl. Wenn vorherige Operationen oder ausgeprägte Atherosklerose die Aorta zur Umgehung der Nierenarterie unzugänglich machen, werden alternative Interventionen verwendet: Nierenautotransplantation, Splenorenal-, Ileorenal- oder Hepatoren-Shunting und in einigen Fällen Aortenprothetik. Mit der Niederlage der Äste der Nierenarterie ist manchmal eine In-situ-Korrektur möglich, jedoch ist möglicherweise eine extrakorporale mikrochirurgische Rekonstruktion mit anschließender Nierentransplantation erforderlich. Bei schwerer Atrophie der Niere (die Länge der Niere beträgt weniger als 8 cm) oder ihres gesamten Infarkts wird eine Nephrektomie durchgeführt.

Die präoperative Untersuchung bei jungen Patienten mit fibromuskulärer Dysplasie kann minimal sein. Bei älteren Patienten betrifft Atherosklerose nicht nur die Nierenarterien, sondern häufig auch die Herz- und Halsschlagadern. Daher sollte ein Belastungstest mit Thallium- und Duplex-Scanning der Halsschlagadern durchgeführt werden. Vor der Operation an den Nierenarterien ist es ratsam, die Koronararterien zu umgehen und die Halsschlagadern zu rekonstruieren. Um Läsionen der Nierenarterie zu diagnostizieren, führen Sie eine Angiographie durch, auch in seitlicher Projektion.
Vor der Operation ist eine Korrektur der Hypokaliämie erforderlich. Während der Operation werden CVP, BP und in einigen Fällen der Keildruck in den Lungenkapillaren überwacht.

Innerhalb von 12 Stunden vor der Operation wird ein erhebliches Flüssigkeitsvolumen intravenös injiziert, und zu Beginn der Operation und während des Klemmens der Nierenarterie - 12,5 g Mannit. Bei Bedarf werden auch Furosemid und Mannit zugesetzt.

Werkzeuge Grundausstattung; ein Set feiner Instrumente für Operationen an den Harnorganen, DeBakey-Klammern, Metzenbaum- und Strulli-Scheren; venöse Retraktoren, einschließlich für die untere Hohlvene; Endarterektomiespatel; 1 gerade und 2 gebogene Clips für die Aorta, Zange für Tonsillektomie; Potts Schere; Tablett für Gefäßoperationen an den Harnorganen, gekühlte Perfusionslösung, Durchflussmesser, Drucksensoren, Zubehör für die Nierenkühlung und Heparinlösung.

Die Position des Patienten. Der Patient wird in der "Froschhaltung" auf den Rücken gelegt, ein Kissen wird unter die Lendenwirbelsäule gelegt. Wenn geplant ist, einen Ausschnitt aus der V. saphena magna zu nehmen, wird die Oberschenkelhaut mit einer antiseptischen Lösung behandelt und mit steriler Unterwäsche isoliert. Die Schienbeine dürfen nicht mit chirurgischem Leinen bedeckt sein, aber Plastikbeutel können darauf gelegt werden, um die periphere Zirkulation während der Operation zu überwachen.

Schneiden Bei Patienten mit verminderter Ernährung kann ein Schnitt in der Mittellinie vorgenommen werden, in den meisten Fällen ist jedoch ein Querschnitt im Oberbauch von der lateralen Kante des M. rectus abdominis (auf der dem operierten gegenüberliegenden Seite) bis zum elften Interkostalraum (auf der betroffenen Seite) zu bevorzugen. Der Schnitt kreuzt die Mittellinie des Körpers 2,5 - 4 cm über dem Nabel. Für einen breiteren Zugang kann der vorhandene Schnitt in thorakoabdominal oder "Chevron" umgewandelt werden. Schneiden Sie die Muskeln des Rectus abdominis auf beiden Seiten, die inneren und äußeren Schrägflächen des Bauches und des Peritoneums. Das runde Ligament der Leber wird zwischen den Klammern gekreuzt.

Führen Sie eine Überprüfung der Bauchhöhle durch, schneiden Sie die Adhäsionen durch, die Dünndarmschleifen werden in einen Plastikbeutel gelegt und beiseite gestellt.

Zugang zur Stenose der linken Nierenarterie

Der Chirurg wird auf der linken Seite des Patienten, schneidet entlang der weißen Linie von Toldt, mobilisiert den Milzwinkel des Dickdarms und den absteigenden Dickdarm nach unten und medial. Präparieren Sie das gastrocolische Ligament und sekretieren Sie das Milz-Kolon-Ligament, um die Milz bei weiteren Manipulationen nicht zu schädigen. Wenn eine Milz-Nieren-Verschiebung beabsichtigt ist (S. 19-23), wird die Milzarterie zu diesem Zeitpunkt der Operation isoliert. Am oberen Rand der Inzision wird der Pankreasschwanz identifiziert und dahinter das Peritoneum seziert. Betreten Sie die Schicht zwischen der Bauchspeicheldrüse und der Faszie Gerota, und entfernen Sie Milz und Pankreas nach medial. Installieren Sie den Retraktor.

Öffnen Sie die Faszie von Gerota über dem Nierentor. Milzabdeckung mit Gazegewebe zum Schutz vor Beschädigung (Splenektomie führt zu Hyperkoagulation). Die Niere sollte nicht vom Nierengewebe getrennt werden, da dies den Kollateralkreislauf in ihr beeinträchtigt. Die Nierenvene ist über eine beträchtliche Entfernung von den umgebenden Geweben isoliert. Hinter der Nierenvene befindet sich in der Regel die Lendenvene, die isoliert und angebunden ist. Kreuzen Sie zwischen den Clips und ligieren Sie die Seidenligaturen mit 3-0 linken Nebennieren- und Hodenvenen (Ovarien). Unter der Nierenvene bringen sie das verklebte Band zusammen und straffen es.

Zugang zur Stenose der rechten Nierenarterie

A und B. Der Chirurg steht rechts vom Patienten. Schneiden Sie entlang der weißen Linie Toldt. Die hepatische Beugung des Dickdarms und des aufsteigenden Dickdarms werden nach unten und nach medial und die Leber und die Gallenblase nach oben abgelenkt. Mobilisieren Sie den Zwölffingerdarm von Kocher und legen Sie die untere Hohlvene und die Aorta frei.

Es sollte an die Gefahr einer Schädigung des Leberbandes erinnert werden, bei der es sich um große Gefäße und um den Gallengang handelt. Installieren Sie den Retraktor.

Ordnen Sie die vordere Fläche der unteren Hohlvene ab dem Zusammenfluss der rechten Nierenvene nach oben zu. Es ist besonders darauf zu achten, dass die Lendenvenen, die in die untere Hohlvene fließen, nicht beschädigt werden. Einige dieser Venen müssen zweimal zusammengebunden und gekreuzt werden, um eine ausreichende Beweglichkeit der unteren Hohlvene sicherzustellen.

Sie entfernen die untere Hohlvene lateral und die linke Nierenvene nach oben. Ordnen Sie die anterolaterale Fläche der Aorta dem Austragungsort der Nierenarterie zu, kleine Äste, die sich von der Aorta erstrecken, nähen und binden. Lymphgefäße werden abgeschnitten.

AORTHORENAL ROTATING RECHTS

Bei ausgedehnter Läsion der Nierenarterie (fibromuskuläre Dysplasie, erweiterte atherosklerotische Plaque) wird auf das Shunting zurückgegriffen. Die Operationstechnik an der rechten und linken Niere ist die gleiche.

Der Chirurg befindet sich rechts vom Patienten. Die Aorta und die untere Hohlvene sind, wie oben beschrieben, weitgehend exponiert. Die Aorta ist von der Ebene der Nierenarterien bis zur unteren Mesenterialarterie isoliert. Die lumbalen Arterien, die die Mobilisierung der Aorta verhindern, kreuzen sich sanft zwischen den Klammern und ligieren.

Die rechte Nierenvene wird isoliert, und der Ausfluss der Arterie sollte wegen der Möglichkeit eines Spasmus und einer anschließenden Nierenischämie verschoben werden. Ein Autotransplantat wird aus der A. iliaca interna auf der Seite der betroffenen Niere hergestellt. Wenn die Arterie zu kurz oder skleros ist (gemäß präoperativer Radiographie), wird ein Abschnitt der Vena saphena zum Rangieren genommen (Vorbereitung des Transplantats aus der Vena saphena para ist in Abschnitt 43 beschrieben).

Vor dem Klemmen der Aorta wird Heparin injiziert. Auf der anterolateralen Oberfläche der Aorta wird eine DeBakey-Klemme zum seitlichen Quetschen angebracht, um den Blutfluss in distaler Richtung aufrecht zu erhalten und die mesenterialen und kontralateralen Nierenarterien nicht zu drücken.

Aus der Aortenwand wurde ein ovaler Bereich herausgeschnitten, dessen Durchmesser größer als das Autotransplantat ist. Wenn atherosklerotische Plaques im Autotransplantat der A. iliaca interna gefunden werden, wird eine Endarterektomie durchgeführt (Paragraphen 30-38).

Das Ende des Autotransplantats ist schief oder seziert. Wenn das Autotransplantat ausreichend lang ist, ist sein Ende mit einer "Ferse" an der kaudalen Kante der Öffnung in der Aortawand gesäumt, da dies einen physiologischen Trennungswinkel von der Aorta und weniger Durchblutungsturbulenzen bietet. Wenn das Autotransplantat kurz ist, wird die Ferse kranial lokalisiert. Die Aorta wird nach anterior gedreht und die hintere Wand des Autotransplantats wird mit einer fortlaufenden Naht mit einem 6-0-Faden von oben nach unten genäht. Wenn die Aorta nicht gedreht werden kann, wird die hintere Wand des Autotransplantats von der Lumenseite her genäht. Sie können unterbrochene Nähte einsetzen. Es ist wichtig, dass das Autotransplantat von der anterolateralen Wand der Aorta abweicht, nicht aber von der Seite oder der Vorderseite.

Bringen Sie die Aorta wieder in ihre ursprüngliche Position. Untersuchen Sie die Rückwand der Anastomose von innen (Stiche sollten die Intima erfassen). Die zweite durchgehende Naht oder der unterbrochene Nähfaden 6-0 bilden die Vorderwand der Anastomose. Überprüfen Sie die Dichtigkeit. Dazu wird das Autotransplantat mit einer Gefäßklemme versehen und die Aortenklammer wird für einen Moment gelockert. Falls erforderlich, zusätzliche Nähte einfädeln 6-0. Entfernen Sie die Klemme vorübergehend vom Autotransplantat, waschen Sie das Blut aus und drücken Sie es erneut. Waschen Sie das distale Ende des Autotransplantats mit Heparinlösung.

Die rechte Nierenarterie ist von der Aorta bis zu den Segmentästen isoliert. Am proximalen Teil der Arterienklemme klemmen, überkreuzen, der Stumpf wird zweimal gebunden. Der betroffene Bereich der Arterie wird herausgeschnitten. Ein vaskuläres Autotransplantat (aber keine synthetische Gefäßprothese) wird über der unteren Hohlvene durchgeführt (Absatz 18). Überschüssiges Autotransplantat abschneiden.

Vor der Bestimmung der erforderlichen Länge des Autotransplantats wird die Aorta in ihre normale Position zurückgebracht, wodurch die Retraktoren geschwächt werden. Sonden erweitern das Autotransplantat und die Nierenarterie, gewaschen mit Heparin. In der Nierenarterie im distalen, nahe dem Abfluss ihrer Äste, eine Gefäßklemme auferlegen.

A und B. Bei einem großen Durchmesser genähter Gefäße (mehr als 1 cm) können sowohl Knoten- als auch Endlosnaht angewendet werden. Im letzteren Fall beginnt ein 5-0-Faden mit 2 Nadeln die Rückwand der Anastomose von der Lumenseite her zu nähen. Zuerst nähen Sie mit einer Nadel den rechten Halbkreis der Anastomose an die Vorderwand.

A und B. Die zweite Nadel näht den linken Halbkreis der Anastomose und verknotete Fäden an der Vorderwand.

A. Ein 6-0-Faden mit 2 Nadeln beginnt die Rückwand der Anastomose von der Lumenseite her zu nähen.
B. Eine einzelne Nadel mit durchgehender Naht bildet den rechten Anastomose-Halbkreis.
B. Eine weitere Nadel bildet den linken Halbkreis der Anastomose. Bevor Sie die Fäden an der Vorderwand der Anastomose festbinden, entfernen Sie die Gefäßklemme und waschen Sie die geklammerten Gefäße. Entfernen Sie die distale Gefäßklemme und verstärken Sie die undichten Stellen der Anastomose mit zusätzlichen Nähten oder wenden Sie einen resorbierbaren hämostatischen Schwamm an. Die proximale Klemme wird entfernt und die Blutzirkulation in der Niere wird durch eine Öffnung in der Gerota-Faszie ausgewertet. Wenn sich die Läsion auf den Bereich der Nierenarterienverzweigung erstreckt, werden die Enden der Arterien zusammengefügt, bevor die Anastomose auf das Gefäßautotransplantat aufgebracht wird, wodurch ein gemeinsamer Kanal gebildet wird. Alternative Methoden sind ebenfalls möglich: zusätzliche Ablage des präparierten Abschnitts der V. saphena magna von der autogenen Prothese, Ende an Seite oder Trennung der A. iliaca interna mit ihren Ästen (bis zu 5).

ALTERNATIVEN FÜR AORTHORENAL SHUNTING

Splenorenal Bypass

Frontzugang

Führen Sie eine selektive Zöliografie durch, um die Gefäßstenose in diesem Bereich zu beseitigen. Bilder des Zöliakie-Rumpfes in der seitlichen Projektion sind notwendig, um eine Stenose des Mundes auszuschließen.

A. Die Position des Patienten befindet sich auf der Rückseite. Der Chirurg wird zur Linken des Patienten. Ein Foley-Katheter wird in die Blase eingeführt. Wenn Sie die Stelle der V. saphena magna verwenden möchten, wird die Oberschenkelhaut mit einer antiseptischen Lösung behandelt und mit steriler Unterwäsche isoliert.

Schneiden Obere transversale Laparotomie (Schnitt "Chevron") herstellen.

B. Peritoneum im Seitenkanal entlang der weißen Linie von Toldt auflösen und die linke Hälfte des Dickdarms und den Zwölffingerdarm medial ablenken. Sie treten in die Schicht vor der Herota-Faszie ein und trennen die Bauchspeicheldrüse und die Milz stumpf nach oben. Präparieren Sie die Faszie von Gerota über den Nierengefäßen. Ordnen Sie die linke Nierenvene zu. Kreuzen Sie zwischen den Klemmen und ligieren Sie die Hoden (Eierstock) und die Nebennierenvenen. In der Faszie von Gerota wird ein Loch über dem unteren Segment der Niere gebildet, um die Blutversorgung des Nierenparenchyms weiter zu kontrollieren.

Ordnen Sie den Hauptstamm der Nierenarterie überall zu, tragen Sie die Griffe darunter. Es ist jedoch besser, dies nach der Ausscheidung der Milzarterie zu tun, um eine Nierenischämie aufgrund eines möglichen Krampfs der Arterie zu vermeiden.

Die Bauchspeicheldrüse wird angehoben und palpatorno beurteilt den Zustand der Milzarterie, die sich oberhalb und hinter der Milzvene befindet, um ihre atherosklerotische Läsion auszuschließen. Mit Hilfe von Doppler-Ultraschall bestimmen Sie den Blutfluss. Das Rangieren ist bei einem Blutfluss von mindestens 125 ml / min zulässig. Installieren Sie den Retraktor. Der Bereich der Milzarterie, der der Nierenarterie am nächsten liegt, wird ausgewählt (atherosklerotische Veränderungen in diesem Teil der Milzarterie sind am seltensten), darunter verklebt und in den Zöliakie-Rumpf ausgeschieden. Kleine arterielle Äste, die sich bis zum Pankreas erstrecken, sowie die linke gastroepiploische Arterie am Ort der Entlassung werden abgeschnitten.

Legen Sie die Gefäßklemme auf die proximale Milzarterie. Die Arterie distal ist mit 2 Seidenligaturen 3-0 gebunden und wird proximal zu den Ligaturen gekreuzt. Die Milz wird nicht entfernt, da die Blutversorgung durch Kollateralen der Magen-Darm-Arterien und der kurzen Magenarterien kompensiert wird. Die Koronarbüsche dehnen das proximale Ende der Milzarterie oder die Schräge langsam aus und schneiden sie entlang der Länge von 1 cm, so dass sie im Durchmesser der Nierenarterie entsprechen.

Eine Gefäßklemme wird an der distalen Nierenarterie angebracht. Der proximale Teil wird zweimal mit einer 2-0-Seidenligatur gebunden und gekreuzt. Schneiden Sie ein Stück der betroffenen Wand ab und schicken Sie es zur histologischen Untersuchung. Wenn die Nierenarterie krampfhaft ist, wird sie mit Hilfe von Herzkranzgefäßen distal erweitert. Ein Katheter wird in die Arterie eingeführt und die Niere wird mit 250 ml einer gekühlten Lösung perfundiert.

A. Die Milz- und Nierenarterien anastomos enden. Bei der alternativen Methode wird die Anastomose von Seite zu Seite angewendet, was insbesondere bei wiederholten Operationen gerechtfertigt ist. Arterien können durch eine autovenöse Insertion der V. saphena magna anastomosiert werden. Die Gefäße werden mit unterbrochenen Nähten oder einer durchgehenden 5-0-Naht mit 2 Nadeln von der Hinterwand der Anastomose aus in entgegengesetzte Richtungen genäht.

B. Nahtvorderwand der Anastomose. Bevor Sie die Fäden binden, entfernen Sie zuerst die Klemme von der Niere und dann von der Milzarterie. Bewerten Sie die Blutversorgung der Niere durch das Loch in der Faszie von Gerota. Die Niere ist fixiert. Untersuchen Sie die Bauchspeicheldrüse, und stellen Sie sicher, dass das die Arterien versorgende Blut nicht gebogen ist.

Thorakoabdominaler Zugang zur linken Niere

A. Position des Patienten Der Patient liegt in einer halben Umdrehung, die linke Seite wird um 75 ° angehoben. Installieren Sie die Nierenwalze unter dem Rutenbogen. Der Chirurg befindet sich links vom Patienten.
Schneiden Machen Sie einen thorakoabdominalen Schnitt im neunten Interkostalraum und setzen Sie ihn bis zum Rippenwinkel fort.
B. Schneiden Sie das Zwerchfell entlang der Muskelfasern durch.

Kreuzen Sie das Milz-Kollateralband. Die Milzbeugung des Dickdarms wird nach anterior und im Bauch nach anterior und aufwärts bewegt.

Das hintere Peritoneum wird medial geöffnet und der untere Rand des Pankreasschwanzes wird angehoben.

Schneiden Sie durch die Faszie von Gerota und geben Sie die Nierenarterie und -vene frei. Schneiden Sie die Nebennierenvene an der Stelle ihres Zuflusses in die Nierenvene. Die Nierenarterie wird an einem Gefäßhahn entnommen. Ordnen Sie weiterhin eine Arterie in Richtung Peripherie zu, einschließlich Ästen erster Ordnung, und nehmen Sie sie an den Griffen auf. Abtasten der distalen Nierenarterie; Wenn atherosklerotische Veränderungen darin festgestellt werden, wird die Verwendung zur Rekonstruktion nicht empfohlen.
empfohlen.

Ordnen Sie die Milzarterie entlang der oberen Grenze des Pankreas zu; kreuzen und verbinden Sie die Äste dieser Arterie mit der Bauchspeicheldrüse sowie die linke gastro-epiploische Arterie. Ordnen Sie die Milzarterie weiterhin bis zum Austrag aus dem Zöliakie-Rumpf zu und klemmen Sie sie im distalen und proximalen Teil mit Gefäßklemmen zusammen. Überqueren Sie die Arterie in der Nähe der distalen Klammer. Dann wird die Operation fortgesetzt, wie bei der Splenorenal-Bypass-Operation vom Frontzugang (Absatz 22-23).

Wenn das aortorenale Rangieren der rechten Nierenarterie nicht praktikabel ist, können Sie auf das hepatorenale Rangieren zurückgreifen, das technisch in vieler Hinsicht dem Splenorenal ähnelt. Abhängig von den anatomischen Merkmalen wird die normale Leberarterie mit der Nierenarterie anastomisiert, entweder direkt in Kombination mit einer Cholezystektomie oder durch eine autovenöse Insertion aus der großen Saphenavene des Beins. Wenn die normale Leberarterie unmittelbar nach einer Entlassung geteilt wird, wird die rechte Leberarterie für eine Bypassoperation verwendet, während die Blutversorgung der Gallenblase aufrechterhalten bleibt.

Hepatorenal Rangieren

Verwendung anderer Rangierfahrzeuge

ENDARTERECTOMY

Endarteriektomie ohne Plastikpflaster (Operation Wylie [Wylie])

Schneiden Mittlere Laparotomie erzeugen. Der seitliche Zugang ist in der Regel unzureichend, da beide Nierenarterien isoliert werden müssen. Der Chirurg befindet sich links vom Patienten. Kreuzen Sie die Fasern, die über die Aorta laufen, von den Beinen des Zwerchfells zu den Wirbelkörpern.

Überqueren Sie die kleinen Arterien, die von einer Aorta zu den beiden Nebennieren führen. Eine dumme Stratifizierung des Gewebes mit dem Zeigefinger hinter der Aorta auf Höhe der Beine des Zwerchfells wird mit einem Loch an der Aorta zwischen der A. mesenterica superior und dem Zöliakie-Rumpf angebracht.

Unter der Aorta wird von unten nach oben eine lange, gerade Klammer gehalten und zwei sich davon erstreckende Paare von Lendenarterien mit dem umgebenden Bindegewebe zusammengeklemmt.

Die A. mesenterica superior und die Nierenarterien klemmen außerhalb der von atherosklerotischen Plaques betroffenen Bereiche. Die Palpation bestimmt den am wenigsten betroffenen Bereich in der Aortawand, oberhalb und unterhalb dieses Bereichs (Ort der vorgeschlagenen Aortotomie), der an der Aorta Klammern auferlegt. Schneiden Sie die Aorta der Länge nach 8-10 cm zwischen den Nierenarterien ab. Der Einschnitt sollte nur links vom Mund der A. mesenterica superior münden. Mit einem Gefäßspatel wird der Intima-Bereich der Aorta an Stelle der minimalen Verdickung kreisförmig und distal von der Aortenwand abgeschnitten. Die Endarteriektomie wird in kranialer Richtung fortgesetzt, wobei der Mund der Nierenarterien umgangen wird (die Endarteriektomie aus den Mündungen der Nierenarterien wird zuletzt durchgeführt). Im proximalen Teil ist der abgelöste Intima-Bereich distal zur Mündung der A. mesenterica superior angeordnet.

Plastischer Endarteriektomieflecken

Bei atherosklerotischen Läsionen der linken Nierenarterie können Sie auf Plastikpflaster zurückgreifen. Bei der Niederlage der rechten Nierenarterie ist es vorzuziehen, eine Bypassoperation durchzuführen. Verwenden Sie als Shunt den Bereich der V. saphena magna (S. 43), der nach der Isolierung in physiologische Kochsalzlösung gestellt wird.

A. Die Position des Patienten befindet sich auf der Rückseite. Schneiden Obere transversale Laparotomie (Schnitt "Chevron") herstellen. Der Chirurg befindet sich links vom Patienten.
B. Ordnen Sie die linke Nierenarterie zu und kreuzen Sie die Nebennierenvene, wie in Abschnitt 2-3 beschrieben. Der keilförmige Abschnitt des Zwerchfellfußes hinter dem Anfangsabschnitt der Nierenarterie wird herausgeschnitten, um einen möglichen Druck hinter der Rekonstruktionszone zu beseitigen.

Teilen Sie die linke Seitenwand der Aorta zum seitlichen Auspressen mit der DeBakey-Klemme auf. Die Klammer wird so angelegt, dass sich ihr Ende in ausreichendem Abstand von der A. mesenterica superior befindet und die Aortenpulsation distal der Klammer verbleibt. Die Nierenarterie palpieren und über die arteriosklerotische Plaque abschneiden. Der Einschnitt wird über die Plaque an der Aorta hinaus fortgesetzt - 1 cm. Die Arterie wird mit 10 ml Heparinlösung gewaschen und eine Gefäßklemme wird auf den distalen Abschnitt platziert.

Spatel für die Endarterektomie streichen die Plaque von den Medien ab. Mit der Potts-Schere entfernen sie die Plaque aus der Intima der Aorta. Wenn möglich, entfernen Sie die gesamte Plakette. Wenn es zerfällt, werden die Fragmente mit einer Zange zur Tonsillektomie entfernt. Das distale Ende der Plaque muss vorsichtig aus dem Medium geschnitten werden, so dass keine freien Intima-Stücke übrig bleiben. Wenn solche Flecken nicht abgeschnitten werden können, werden sie durch alle Wandschichten mit mehreren 6-0-Nähten genäht, so dass sich die Knoten an der Außenwand der Arterie befinden.

Antwort: Aus dem markierten Bereich der V. saphena magna die Beine einen Fleck der gewünschten Größe und Form herausschneiden. Das Pflaster wird mit einer durchgehenden Naht mit einem 6-0-Faden an die Ränder der Inzision der Nierenarterie genäht. Ausgehend vom Aortenschnittwinkel wird die Oberkante des Pflasters in Richtung des Nierenwinkels sowie teilweise deren Unterkante genäht. Nähte werden durch Aufstecken einer Nadel von innen nach außen angebracht, um die Intima zu erfassen, insbesondere in der distalen Arterie.

B. Die Unterkante des Flicken wird mit einem zweiten Faden genäht, beide Fäden werden zusammengebunden. Die distale Gefäßklemme wird vorübergehend geschwächt und die undichten Bereiche werden mit 6-0 zusätzlichen Nähten verstärkt. Entfernen Sie die DeBakey-Klemme und beurteilen Sie die Blutversorgung der Niere, und beobachten Sie dabei die Wiederherstellung der Farbe sowie Palpation (effektive Pulsation der Arterie und Abwesenheit des Tremors). Die Wunde wird ohne Drainage genäht.

Reimplantation der rechten Nierenarterie

Die Reimplantation der rechten Nierenarterie wird mit nicht erweiterten fibrösen Veränderungen im proximalen Teil der Nierenarterie in Anspruch genommen.

A. Die Position des Patienten befindet sich auf der Rückseite. Der Chirurg befindet sich rechts vom Patienten.
Schneiden Obere transversale Laparotomie erzeugen.
B. Legen Sie die Aorta und die untere Hohlvene wie oben beschrieben frei. Ordnen Sie die rechte Nierenarterie und die mediale Wand der Aorta zu und verbinden und kreuzen Sie gegebenenfalls die in diesem Fall gefundenen arteriellen und venösen Äste.

Legen Sie eine DeBakey-Klemme an der Seitenwand der Aorta unterhalb der Nierenarterie an und drehen Sie die Aorta nach vorne. Ovaler Teil der Aortenwand ausgeschnitten. Wenn atherosklerotische Plaques dazu kommen, werden sie entfernt, ohne den Aortenschnitt zu erweitern. Ordnen Sie die rechte Nierenarterie von der Aorta bis zur Bifurkation im Nierentor zu. Eine Klammer wird an der Arterie gerade distal zur Okklusionsstelle angebracht, die Arterie wird gekreuzt, der Stumpf wird zweimal mit einer Seidenligatur 2-0 gebunden. Die Gefäßklemme wird an der distalen Arterie platziert. Das Ende der Arterie ist schräg geschnitten und entlang der oberen Wand geschnitten.

Antwort: Das präparierte Ende der Nierenarterie wird mit einer Ferse an der Oberkante des Aortenovalfehlers mit einem 5-0-Faden genäht. Eine fortlaufende Naht von oben nach unten bildet die hintere Wand der Aortorenalanastomose aus dem Lumen, um sicherzustellen, dass die Intima der Nierenarterie in der Naht eingefangen wird. Sie können auch unterbrochene Nähte nähen.
B. Die zweite Nadel legt der Vorderwand der Anastomose in Richtung der 1. eine durchgehende Naht auf, die Fäden werden gebunden. Bei Kindern bildet die Vorderwand der Anastomose unterbrochene Nähte.

VORBEREITUNG DES TRANSPLANTATS AUS EINEM GROSSEN SUBCUTANEN FURENBEIN

A. Die V. saphena magna fließt direkt unterhalb des Leistenbandes in die V. femoralis. Nebenflüsse der V. saphena magna - oberflächliche V. epigastricus inferior, oberflächliche äußere Genitalvene und (oft) begleitende V. saphena.

B. Der Chirurg befindet sich rechts vom Patienten. Machen Sie einen Längsschnitt mit einer Länge von 12 cm auf der anteromedialen Oberfläche des Oberschenkels. Die Inzision beginnt 4 cm unterhalb und 4 cm seitlich des Schambulpen. Installieren Sie zwei Zahnrollen mit der Zahnstange.

B. Legen Sie die Vene während der Inzision frei. Da sie isoliert sind, werden alle Nebenflüsse der Vene abgeschnitten und sorgfältig mit dem Stumpf verbunden und verbunden, so dass die Ligaturen nicht unter dem Druck von arteriellem Blut gleiten. Adventia wird aus dem markierten Bereich der Vene entfernt. An der Stelle der Zusammenführung mit der V. femoralis unterhalb der Zusammenführung großer Äste wird eine große Vena saphena festgeklemmt, die Vene wird gekreuzt und der Stumpf wird mit einem Seidenfaden 2-0 gebunden. Machen Sie eine Darstellung der Vene 1,5 Mal länger als das geschätzte Patch. Der distale Teil der Venen wird mit einem 2-0-Seidenfaden gebunden und gekreuzt, das Ende des isolierten Autotransplantats wird mit einem dünnen Fadenhalter markiert, so dass es beim Anastomieren mit der Aorta mit Klappen durch den Blutfluss ausgerichtet wird. Entlang der Vorderseite des Autotransplantats zeichnet ein Markierungsstift eine Linie, um ein Verdrehen zu verhindern.

D. Das proximale Ende des Autotransplantats wird geklemmt und mit heparinisierter Kochsalzlösung mit einer Spritze mit einer Nadel durch das distale Ende gefüllt, um den Krampf der Venenwand zu beseitigen, die Dichtigkeit zu überprüfen und mögliche Verengungen mit adventitischen Fahnen zu erkennen. Das autovenöse Implantat wird in kalter Ringer-Heparin-Lösung gelagert.

Embolektomie aus der rechten Nierenarterie

Die partielle Perfusion der Niere bleibt auch in Fällen erhalten, in denen sich der Embolus in großen Ästen der Nierenarterie befindet. Um die Lokalisation und das Ausmaß der Blockade zu klären, wird die Nierenangiographie mit Einführung von Vasodilatatoren in die Nierenarterie durchgeführt. Embolektomie herstellen.

ANEURYSME DER RENALARTERIE

AUTO TRANSPLANTATION NIERE

Postoperative Komplikationen

Unspezifische Komplikationen umfassen Lungenatelektasen und Lungenentzündung, mechanische und dynamische Darmobstruktion, Wundinfektion, Lungenembolie, Herzinfarkt, ischämischer Schlaganfall.
Blutungen können auf übermäßige Spannung der Anastomose, schwere Beschädigung der Arterienwand, zu großen Abstand zwischen den Nähten oder Inversion der Intima zurückzuführen sein. Die Blutungsquelle können die Kollateralgefäße des Nierentors, das Nebennierenparenchym und die Lumbalarterien sein.

Wenn Sie ein Autotransplantat aus der großen V. saphena magna verwenden, müssen Sie sicherstellen, dass alle Einlässe der Vene fest vernäht und gebunden sind. Blutungen können auch auf eine Koagulopathie oder eine Hypertonie zurückzuführen sein. Wenn die Blutung unbedeutend ist und nicht von einer Beeinträchtigung der Hämodynamik begleitet wird, sollten Sie auch bei Vorhandensein eines Hämatoms eine abwartende Taktik anwenden, die die Arterie weiter quetschen kann. Wenn die Blutung massiv ist und einer konservativen Behandlung nicht zugänglich ist, muss der Defekt der Gefäßwand genäht werden.

Eine verzögerte massive Blutung erfordert Notfallmaßnahmen. Sie kann durch Infektion der Nahtlinie, Ruptur des Scheingefäßaneurysmas und Zwölffingerdarmstörung durch eine synthetische Gefäßprothese verursacht werden. Die letztere Komplikation kann vermieden werden, indem die Prothese unter die untere Hohlvene platziert und mit einem Omentum oder Peritoneum umhüllt wird.

Eine Nierenarterien-Thrombose tritt kurz nach der Operation auf. Dies wird durch Hypotonie, Hypovolämie und Hyperkoagulation sowie einen verminderten Blutfluss in Kombination mit schwerer Sklerose der intra-renalen Arterien erleichtert. Die Hauptursachen für Thrombose sind Fehler in der Operationstechnik, z. B. die Auferlegung einer Anastomose mit einer betroffenen Gefäßwand; Intima-Schaden; Intima-Prolaps in das Gefäßlumen aufgrund eines zu großen Abstands zwischen den Nähten; unzureichende Endarteriektomie; signifikante Diskrepanz zwischen den Durchmessern anastomisierter Gefäße; Knick oder Torsionsshunt. Mögliche Embolisierung des Gefäßes mit atheromatösen Massen oder Kompression der Arterie von außen bei Hämatomen oder Seromen. In den späteren Perioden nach der Operation wird die Thrombose gewöhnlich durch fortschreitende Atherosklerose der Aorta verursacht.

Die ersten Anzeichen dieser Komplikation sind ein plötzlicher Anstieg des Blutdrucks und des Serumkreatininspiegels. 24 Stunden nach der Operation wird in der Regel eine Isotopenstudie mit 99mTc durchgeführt. Wenn die Szintigramme pathologische Veränderungen enthüllten, führen Sie eine Arteriographie durch. Bei der Bestätigung der Diagnose können Sie auf die intraarterielle Injektion von Streptokinase oder die perkutane Entfernung eines Blutgerinnsels zurückgreifen. Manchmal ist es möglich, den Shunt zu ersetzen, häufiger ist jedoch die Entfernung einer nicht lebensfähigen Niere angezeigt.

Akutes Nierenversagen wird normalerweise durch anhaltende Nierenischämie verursacht. Die Ischämiezeit von mehr als 30 Minuten ist nur zulässig, wenn in der Niere ein guter kollateraler Blutfluss vorliegt. Um Ischämie zu vermeiden, ist es erforderlich, ein ausreichendes Volumen an Mannitol zu verabreichen, den normalen Blutdruck aufrechtzuerhalten und die Dauer der Operation zu verkürzen.

Die Operationsschritte sollten so gestaltet sein, dass sie die Zeit für das Klemmen der Nierenarterie reduzieren - sie sollten streng auf die Dauer der Rekonstruktion begrenzt sein. Die ersten Anzeichen eines akuten Nierenversagens sind eine Abnahme der Diurese und eine Erhöhung des Kreatininspiegels im Blutserum; Die Wirksamkeit der Korrektur des Wasser- und Elektrolythaushalts wird anhand der Ergebnisse der CVP-Messung oder vorzugsweise des Staudrucks in den Lungenkapillaren bewertet.

Eine Nierenarterienstenose tritt zu einem späten Zeitpunkt nach der Operation auf, daher ist eine regelmäßige Nachuntersuchung erforderlich. Die Ursachen dieser Komplikation sind die gleichen wie die Thrombose der Nierenarterie. Die effektivste Behandlung ist die perkutane Ballonangioplastie. Ein Aneurysma der Nierenarterie kann sich als Folge einer lokalen Infektion entwickeln, und ein venöses Autotransplantat-Aneurysma ist auch aufgrund der relativen Schwäche seiner Wand möglich. Fragmente atherosklerotischer Aortaplatten, die während des Klemmens gelöst wurden, sind die Ursache für die Embolie der Arterien der Extremitäten. Für die rechtzeitige Erkennung dieser Komplikation ist eine häufige Überwachung des Pulses in den peripheren Arterien erforderlich. Bei kleinen Emboli ist eine systemische Therapie mit Heparin und Papaverin wirksam, manchmal kann eine Fasiotomie erforderlich sein. Bei Verdacht auf eine Embolie der Hauptarterien der Extremitäten sollte jedoch eine Notfall-Aortographie durchgeführt werden, gefolgt von einer Thromboembolektomie.

Eine arterielle Hypertonie tritt häufig in der unmittelbaren postoperativen Phase auf und muss korrigiert werden, um eine Insuffizienz der vaskulären Anastomose zu vermeiden. Natriumnitroprussid wird intravenös verabreicht, wobei die Vitalfunktionen sorgfältig überwacht werden. Nach 1-2 Tagen wird Natriumnitroprussid durch ein anderes blutdrucksenkendes Medikament ersetzt. Wenn sich der Blutdruck innerhalb weniger Wochen nicht normalisiert, muss im Bereich der Anastomose eine Stenose ausgeschlossen werden.

Während der Operation ist ein Milzruptur des Retraktors möglich. Die Lücke kann in der Regel im Verlauf des Eingriffs erkannt und geschlossen werden. Wenn die Milzvene während des Ausbringens der Milzarterie beschädigt wird, wird der Defekt mit einem dünnen Faden vernäht. Schädigungen der inneren Organe treten normalerweise bei wiederholten Operationen mit Mobilisierung des Darms, Trennung von Pankreas, Milz und Zwölffingerdarm von der Nierenoberfläche auf.

Kommentar von S. Pettersson [S. Pettersson]

Die chirurgische Korrektur renaler vaskulärer Läsionen, einschließlich renovaskulärer Hypertonie, mit normaler oder eingeschränkter Nierenfunktion wird immer seltener eingesetzt. Es wurde weitgehend durch perkutane Ballonangioplastie ersetzt. In unserer Universitätsklinik Salgrenska in Göteborg werden nur 2% der Patienten eine chirurgische Korrektur von Nierengefäßläsionen durchgeführt, in anderen Fällen wird eine perkutane Ballonangioplastie durchgeführt. Die Rolle des Chirurgen bei dieser Intervention besteht nur in der Behandlung möglicher Komplikationen, die sehr selten auftreten. Die Einführung der perkutanen Ballonangioplastie hat die Indikationen für die Behandlung von Läsionen der Nierenarterien erweitert; Die Anzahl der Patienten, die es produzieren, ist doppelt so groß wie die Anzahl der Patienten, die sich einer traditionellen Operation unterzogen haben, als sie die einzige Behandlung für solche Läsionen waren.

Ein solches Verdrängen herkömmlicher minimalinvasiver Operationen verringert jedoch nicht den Wert des in diesem Kapitel beschriebenen Materials. Im Gegenteil: In Situationen, in denen traditionelle Operationen selten durchgeführt werden, müssen Chirurgen häufig Handbücher durchsehen, um die Details der Ausrüstung aufzufrischen. In diesem Kapitel werden die chirurgischen Ansätze an den Nierengefäßen und die Technik ihrer Rekonstruktion ausführlich beschrieben.