Thromboembolische Komplikationen: Arten, Ursachen und Risiken, Erkennung, Behandlung und Prävention

Thromboembolische Komplikationen sind ein recht schwerwiegendes Problem bei Operationen, da sie nicht nur eine schwere postoperative Periode verursachen, sondern auch zu einem plötzlichen Tod des Patienten führen können. Laut Statistik sterben jedes Jahr etwa 100.000 Patienten in Russland an einer plötzlichen Lungenembolie (PE). Die Mortalität bei der Entwicklung massiver Lungenthromboembolien beträgt etwa 5%. Thromboembolie wird durch einen Thrombus dargestellt, der im Lumen der Gefäße gebildet wird und durch den Blutfluss zum Körper getragen wird. Häufiger bilden sich Blutgerinnsel im Lumen der unteren Extremitäten und fallen dann in die rechte Herzhälfte und weiter in die Lungenarterien.

Unabhängig von der Größe des Thrombus wird eine Arterie mit einem bestimmten Durchmesser blockiert, wodurch der Bereich des Lungengewebes, der von den die blockierte Arterie verlassenden Ästen versorgt wird, keine ausreichende Ernährung erhält und das Gewebe stirbt. Je größer der Thrombus ist, desto breiter das Lumen der verschlossenen Arterie ist, desto mehr Zweige, die kein Blut erhalten, desto mehr Zellen im ausgedehnteren Bereich der Lunge werden sterben. Der Tod oder die Nekrose von Zellen wird als Lungeninfarkt bezeichnet. Dies ist ein pathognomonisches morphologisches Merkmal für pulmonale Thromboembolien (PE).

Lungenembolie gefolgt von Lungeninfarkt

Wenn ein Lungeninfarkt aufgrund einer Verstopfung der Lungenarterie durch einen Thrombus dazu führt, dass eine große Menge Lungengewebe besiegt wird, kommt es zu einem akuten Herz-Lungen- und Atemstillstand, der ohne Behandlung zum Tod führt. Deshalb ist die Prävention von Thromboembolien in der postoperativen Phase eines der dringlichsten Probleme der Operation.

Eine Thromboembolie der Lungenarterie ist jedoch nicht nur für den chirurgischen, sondern auch für das urologische, traumatische, gynäkologische und geburtshilfliche Profil von Patienten gefährlich. Das heißt für alle Patienten, bei denen eine Operation geplant oder bereits durchgeführt wird.

Thromboembolische Komplikationen umfassen neben der Lungenembolie auch Thrombosen der unteren Hohlvene und akute Phlebothrombosen der unteren Extremitäten. Diese Thrombose ist nicht nur ein direkter Hintergrund für die Entwicklung der Lungenembolie, sondern gefährdet auch die Gesundheit des Patienten.

tiefe Venenthrombose des Unterschenkels (links) und der unteren Hohlvene (rechts)

Ursachen von Thromboembolien

Die ursächlichen Faktoren für venöse thromboembolische Komplikationen (VTE) können in einen normalen gestörten Blutfluss in den Venen der unteren Extremitäten sowie in prädisponierende Faktoren unterteilt werden.

Alle Faktoren, die zur Aktivierung des sogenannten Virchow-Dreiklanges beitragen, können der ersten Ursachengruppe zugeschrieben werden, deren Essenz wie folgt ist. Eine Thrombusbildung im Gefäßlumen ist möglich, wenn der Blutfluss in der Vene verlangsamt, die Unversehrtheit der Gefäßwand verletzt wird und es zu einer Tendenz zu hyperkoagulierbarem Blut kommt. Alle diese Zustände treten während der frühen postoperativen Phase bei Patienten mit Erkrankungen auf, die einen Notfall oder einen geplanten chirurgischen Eingriff erfordern.

So ist die Entwicklung von VTEC unter folgenden Bedingungen möglich (der Prozentsatz der Patienten mit venösen thromboembolischen Komplikationen von der Gesamtzahl der operierten Patienten) ist in Klammern angegeben:

• Operationen an den Bauchorganen einschließlich therapeutischer oder diagnostischer Laparoskopie (19)%,
• Gynäkologische Operationen, einschließlich therapeutischer und diagnostischer Kürettage der Gebärmutter und des Kaiserschnitts (11,2%),
• Urologische Operationen, einschließlich der Resektion von Prostata-Adenomen (7,1%),
• Neurochirurgische Operationen (24%),
• Operation bei malignen Tumoren verschiedener Lokalisation (30%),
• Prothetische Knie- oder Hüftgelenke sowie kombinierte Verletzungen und Frakturen, die einen chirurgischen Eingriff oder eine längere Immobilisierung (Immobilisierung) des Patienten erfordern (84%).

Prädisponierende Faktoren umfassen:

1. Geschlecht: Bei Frauen bilden sich häufiger Blutgerinnsel in den Venen aufgrund hormoneller Merkmale.
2. Alter - je älter die Person ist, desto höher ist die Wahrscheinlichkeit von Blutgerinnseln in den Venen.
3. Lebensstil - "sitzende" und sitzende Arbeit tragen zur Stagnation von Blut in den Venen bei,
4. Das Vorhandensein von Krampfadern an den unteren Extremitäten - je mehr Knoten und je höher der Ausfall der Venenklappen ist, desto langsamer ist der Blutfluss durch das Gefäß und desto größer ist die Neigung zur Blutplättchenaggregation.
5. Akzeptanz hormoneller Kontrazeptiva (COCs - kombinierte orale Kontrazeptiva), die die rheologischen Eigenschaften von Blut signifikant verändern
6. Erbkrankheiten des Blutgerinnungssystems - Thrombophilie oder eine Tendenz zu erhöhter Thrombose.

Wie beurteilen Sie das Risiko von VTEC?

Jeder chirurgische Arzt, der eine Operation für seinen Patienten plant, sollte in der Lage sein, die Risiken von thromboembolischen Komplikationen und insbesondere das Risiko einer Lungenembolie einzuschätzen.

Die Risikobewertung von VTEC basiert auf der Art des chirurgischen Eingriffs:

• Das geringe Risiko für thromboembolische Komplikationen in der postoperativen Phase bei chirurgischen Patienten ist durch unkomplizierte kleinere Operationen gekennzeichnet. Das Risiko einer Lungenembolie während ihrer Durchführung beträgt weniger als 0,2% der Anzahl aller operierten Patienten, einschließlich 0,002% der tödlichen Fälle infolge massiver Thromboembolien. Dazu gehören laparoskopische Eingriffe und urologische Manipulationen an der Prostata.
• Ein mittleres Risiko bei Thromboseinzidenz bei weniger als 5% der operierten Patienten ist typisch für große Operationen. Dazu gehören die Entfernung der Gallenblase, Appendektomie mit Komplikationen (phlegmonöse, gangränöse Appendizitis), Kaiserschnitt oder Amputation der Gebärmutter, Entfernung eines Teils des Magens oder Darms, Entfernung des Prostataadenoms mit transvesesikulärem Zugang.
• Eingriffe, die mit einer hohen Inzidenz von VTEC einhergehen (mehr als 80% der Thrombosen in den tiefen Beinvenen, mehr als 40% der Thrombosen in der unteren Hohlvene und mehr als 10% der Lungenembolie einschließlich tödlicher Folgen) umfassen fortgeschrittene Operationen - Entfernung bösartiger Neoplasmen, Trauma und orthopädische Operationen mit Gelenkprothetik sowie neurochirurgische Eingriffe.

In dieser Hinsicht impliziert die erste Gruppe von Operationen ein geringes Risiko für VTEC, die zweite Gruppe ein moderates Risiko und die dritte Gruppe ein hohes Risiko für VTEC.

Was sind die Symptome von thromboembolischen Komplikationen?

Komplikationen wie tiefe Venenthrombosen der unteren Extremitäten, gekennzeichnet durch starke Schmerzen in den Unterschenkeln und im Fuß, begleitet von blauer oder violetter Haut unterhalb der Thrombosestelle. Diese Symptome sind darauf zurückzuführen, dass bei Blockierung einer Vene kein Blut aus den Gliedmaßen fließt, was zu gewölbten Schmerzen führt. Selbst geringfügige Beschwerden an einem oder beiden Gliedmaßen nach der Operation sollten nicht ohne die Aufmerksamkeit des Arztes bleiben.

akute Venenthrombose der Beine

Die Lungenembolie hat unterschiedliche Ausprägungen. Aufgrund der Bedeutungslosigkeit der Symptome der Lungenembolie kleiner Äste kann es manchmal unerkannt bleiben, was zu Lungen- und Herzkomplikationen führt, zum Beispiel zur Entwicklung einer chronischen thromboembolischen pulmonalen Hypertonie.

Typischerweise wird die Lungenembolie kleiner Äste von Anfällen von trockenem Husten oder Hämoptysen mit Brustschmerzen unterschiedlicher Lokalisation begleitet. Der Patient hat oft Anfälle von plötzlicher Atemnot und ein Gefühl von Luftmangel. Es kann zu Bewusstseinsverlust kommen.

Massive Lungenembolie ist gekennzeichnet durch starke Schmerzen in der Brust, Atemnot, Hämoptyse und Zyanose (blau) der Gesichtshaut, des Halses, der Ohrläppchen und der Brust, die sich strikt an der horizontalen Linie zwischen den Brustwarzen befindet. Klinischer Tod kann sofort eintreten, ohne dass die Behandlung zum biologischen Tod wird. In einigen Fällen steht der Patient möglicherweise nur auf und stirbt.

Diagnose von VTEC

Die Diagnose einer tiefen Venenthrombose des Unterschenkels oder der unteren Hohlvene kann durch Ultraschall der Gefäße bestätigt werden.

Röntgenzeichen der Lungenembolie (Abb.: NSC "Institute of Cardiology ND Strazhesko")

Die Lungenembolie wird durch Röntgenuntersuchung der Brust bestätigt, das Fehlen charakteristischer radiologischer Anzeichen ist jedoch kein Grund, die Diagnose auszuschließen. Mit anderen Worten, die Diagnose einer Thromboembolie kann auch mit einem normalen OGK-Röntgenbild auf der Grundlage klinischer Daten gestellt werden.

Die obligatorische Forschung bei Verdacht auf VTEC ist ein Bluttest auf D-Dimer sowie eine Untersuchung des Blutgerinnungssystems (Indikatoren für INR, Fibrin, Blutgerinnungszeit, assoziierte partielle Thrombinzeit - APTTV, Prothrombinzeit - PTV und Prothrombinindex - PTI).

Nach einer umfassenden Bewertung der erhaltenen Daten beginnt die Behandlung.

Behandlung von thromboembolischen Komplikationen

Jeder Arzt muss bedenken, dass die Todesrate bei massiver Lungenembolie ohne Behandlung mehr als 90% beträgt. Daher sollte die Therapie so schnell wie möglich beginnen.

Das Hauptprinzip der Behandlung besteht darin, ein Blutgerinnsel aufzulösen und eine Verletzung der Blutgerinnung zu korrigieren. In dieser Hinsicht werden dem Patienten auf der Intensivstation folgende Medikamente intravenös verabreicht:

• Nismolekulare Heparine - Heparin in einer Dosis von 31 bis 33 000 U / Tag für 5-7 Tage oder Enoxaparin in einer Dosis von 180 mg / Tag für 5-7 Tage.
• Thrombolysepräparate - Streptokinase in einer Dosis von 250.000 IE in den ersten 30 Minuten, dann 100.000 IE am ersten Tag oder Alteplase in einer Dosis von 100 mg am ersten Tag.

Warfarin wird in einer Dosis von 10 mg für 5-7 Tage aus den tablettierten Arzneimitteln verwendet.

Cava-Filter, der Blutgerinnsel sammelt

Wenn der Patient Beweise hat, kann eine chirurgische Behandlung der Thrombose durchgeführt werden - der Einbau eines Cava-Filters in das Lumen der unteren Hohlvene oder die Embolektomie der unteren Hohlvene.

Die Indikationen für die Operation sind wie folgt:

1. Rezidivierende Lungenembolie während einer angemessenen gerinnungshemmenden Therapie,
2. Ausgedehnte oder progressive Thrombose der unteren Hohlvene,
3. Geplante oder durchgeführte Operation bei einem Patienten mit einer früheren Lungenembolie.

Prävention thromboembolischer Komplikationen

Präventive Maßnahmen gegen Thrombose und Thromboembolie lassen sich in physikalische und pharmakologische Maßnahmen einteilen.

Die erste Gruppe umfasst die frühe Aktivierung des Patienten nach der Operation (für 2-3 Tage), das Tragen von Kompressionsstrümpfen vor und nach der Operation sowie die intermittierende Pneumokompression. Das Tragen von Kompressionsunterwäsche verhindert Blutstauungen in den Venen der unteren Extremitäten, wodurch das Thromboserisiko erheblich verringert wird. Durch das Tragen von elastischem Golf am Knie wird das Risiko einer Lungenembolie bei Patienten mit hohem Risiko auf 8,6% reduziert, während Strümpfe in die Leistengegend getragen werden - auf 3,2%. Das Tragen von Kompressionsunterwäsche bei Patienten mit niedrigem und mittlerem VTEC-Risiko reduziert das Risiko für Thrombosen und Thromboembolien im Allgemeinen auf 0%.

Kompressionsstrickware kann für alle Patienten erworben werden, die in einer Apotheke oder in einem orthopädischen Salon operiert werden sollen. Wenn die Operation im Notfall durchgeführt wird, sollten Angehörige des Patienten ihm so bald wie möglich nach der Operation Strümpfe oder Socken geben.

Die intermittierende Pneumokompression ist das Aufbringen einer Manschette, die Luft abwechselnd am Knöchel und am Oberschenkel mit unterschiedlichem Druck injiziert - 20 mm Hg im Unterschenkel und 35 mm Hg im Oberschenkelbereich. Dies hilft, den Blutfluss durch die Venen der unteren Extremitäten zu verbessern.

Die pharmakologische Prophylaxe wird mit der frühen Heparin-Gabe subkutan (bereits zwei Stunden vor der Operation, 5000 IE) und anschließend in einer Dosis von 5000 IE x 3-4 mal täglich für 7-10 Tage durchgeführt. Außerdem erhalten Patienten, die keine Kontraindikationen für Warfarin haben, die Dosis in einer Dosis von 2,5 mg / Tag für 1-1,5 Monate.

Prävention venöser thromboembolischer Komplikationen bei Krankenhauspatienten

Über den Artikel

Für ein Zitat: Gologorsky V. A., Kirienko A. I., Andriyashkin V. V. Prävention venöser thromboembolischer Komplikationen bei Krankenhauspatienten // Brustkrebs. 2001. №3. S. 110

Russische staatliche medizinische Universität benannt nach N.I. Pirogov

In den letzten Jahren sind entenöse thromboembolische Komplikationen (VTEC) zu einem aktuellen medizinischen Problem geworden. Vor dem Hintergrund einer allgemeinen Abnahme der operativen Mortalität werden Venenthrombose und Lungenembolie zu den dominierenden postoperativen Komplikationen. Eine Thromboembolie der Lungenarterien, einschließlich solcher mit tödlichem Ausgang, ist in verschiedenen chirurgischen Krankenhäusern leider nicht ungewöhnlich. Besonders bedrohlich ist der Sachverhalt in Trauma- und orthopädischen Abteilungen, wo VTEC bei mehr als der Hälfte der Patienten beobachtet wird. Ebenso beunruhigend ist die Situation in der Geburtshilfe. In wirtschaftlich entwickelten Ländern nimmt die Lungenembolie I-III in der Struktur der Müttersterblichkeit ein. Die Thrombose der tiefen Venen der unteren Extremitäten ist auch die Ursache vieler Patienten in therapeutischen Krankenhäusern. Nach generalisierten Daten liegt die Häufigkeit bei Patienten mit Myokardinfarkt im Durchschnitt bei 24% und bei Schlaganfällen bei 42%.

Es ist keine Übertreibung zu sagen, dass Patienten mit VTEC leicht auf Krankenhausstationen jeglicher Art gefunden werden können. Gleichzeitig stellen klinisch diagnostizierte Thrombosen und Embolien oft nur die sichtbare "Spitze des Eisbergs" dar, da in einigen Fällen die Venenthrombose asymptomatisch ist oder diagnostiziert wird, nachdem der Patient aus dem Krankenhaus entlassen wurde, und die statistischen Daten die massive Lungenembolie berücksichtigen, die zum Tod führte..

Die wirtschaftlichen Kosten für die Diagnose und Behandlung von VTEC sind beträchtlich und tendieren dazu, weltweit zu steigen. Darüber hinaus müssen die materiellen und moralischen Verluste aus der langfristigen und nicht immer erfolgreichen Behandlung der chronischen Veneninsuffizienz und der postembolischen pulmonalen Hypertonie, der Behinderung der Patienten, einer erheblichen Verringerung ihrer sozialen Aktivität und ihrer Lebensqualität hinzugefügt werden. Die klassische Behauptung, dass jede Krankheit leichter zu verhindern als zu heilen ist, gilt uneingeschränkt für die Venenthrombose aufgrund ihrer breiten Verbreitung, möglicher schwerwiegender Komplikationen, schwerwiegender Folgen sowie wirtschaftlicher und sozialer Bedeutung. Inzwischen ist dieses Axiom noch nicht zu einem Handlungsleitfaden für alle Ärzte in Bezug auf die WEC geworden.

Bevor wir über das Präventionsprogramm von VTEC sprechen, ist es ratsam, sich auf Risikogruppen zu konzentrieren, d. H. Patienten, bei denen eine tiefe Venenthrombose der unteren Extremitäten droht. Dies bestimmt auch die Möglichkeit der Entwicklung einer Lungenembolie, da die Thrombose im System der unteren Hohlvene als Hauptquelle dient.

Zahlreiche klinische Studien haben gezeigt, dass das Risiko für VTEC bei Patienten besonders hoch ist:

• in der postoperativen Periode

• bei traumatischen Verletzungen der Knochen und Gelenke

• Einhaltung der Bettruhe

• mit genetisch determinierter Thrombophilie

• Aufnahme von Östrogen enthaltenden Hormonpräparaten

• schwangere Frauen (insbesondere im dritten Trimester) und gebärende Frauen.

Die Wahrscheinlichkeit der Entwicklung einer Venenthrombose in jeder Gruppe wird wiederum durch viele Faktoren beeinflusst: Fettleibigkeit, Alter, Begleiterkrankungen, eingenommene Medikamente, erworbene thrombophile Zustände verschiedener Genese usw. Bei operierten Patienten sind die Dauer des chirurgischen Eingriffs, sein Volumen und sein Trauma von größter Bedeutung lokale Kompression der Gefäße, Art der Anästhesie, Einschränkung der Patientenmobilität in der postoperativen Periode.

Bei der Planung präventiver Maßnahmen, die in physikalische (mechanische) und pharmakologische Maßnahmen unterteilt sind, sollten alle Möglichkeiten zur Korrektur der Faktoren, die die Entwicklung einer Venenthrombose bestimmen, in Betracht gezogen werden.

Dies betrifft vor allem die postoperative Thrombose. Daten einer am 9. Allrussischen Kongress der Chirurgen (Wolgograd, 2000) durchgeführten Umfrage haben gezeigt, dass 73% der Befragten eine Lungenembolie mehr als Blutungen befürchten. Gleichzeitig führen nur 47% der Kliniker vor der Operation eine Beurteilung des VTEC-Risikos durch. Nur 19% der Chirurgen verwenden zwangsweise eine elastische Kompression der unteren Gliedmaßen (eine zugängliche Maßnahme zur Vorbeugung gegen Thrombose). In der Regel (73%) ist die Kompression auf Fälle von ausgeprägten Krampfadern beschränkt. 63% der Chirurgen wenden die prophylaktische Behandlung von Antikoagulanzien mit hohem Thromboserisiko an. Eine sehr ermutigende Tatsache, insbesondere seit einigen Jahren nicht mehr als 15%. Allerdings behandeln viele Chirurgen die massive pulmonale Thromboembolie, die sich in der postoperativen Phase entwickelt hat, als tödliche Unvermeidlichkeit und betrachtet sie nicht als "ihre" Komplikation.

In der Russischen Föderation werden jährlich über 8 Millionen Operationen durchgeführt, sodass man sich vorstellen kann, wie groß die Anzahl der Patienten ist, die ein VTEC-Risiko im Zusammenhang mit chirurgischen Eingriffen haben. Es ist offensichtlich, dass nicht alle operierten Patienten ein gleich hohes Thromboserisiko haben. Dementsprechend ist die Anzahl der erforderlichen Vorsorgemaßnahmen unterschiedlich. Aus praktischen Gründen ist die Einteilung der Patienten in Gruppen mit niedrigem, mittlerem und hohem VTEC-Risiko in Abhängigkeit von dem Zustand des Patienten und den mit einer chirurgischen Aggression verbundenen Faktoren gerechtfertigt.

Die Notwendigkeit präventiver Maßnahmen besteht ausnahmslos bei allen Patienten. Ihr Volumen muss jedoch der klinischen Situation angemessen und wirtschaftlich gerechtfertigt sein. Es ist ratsam, die folgenden Regeln zu befolgen:

• Die Präventionsmethode muss dem Gefährdungsgrad von VTEC entsprechen - Patienten mit hohem Risiko benötigen ein höheres Schutzniveau.

• Es muss vermieden werden, dass eine „Standardprophylaxe“ vorgeschrieben wird - bei Patienten mit hohem Risiko kann dies unzureichend sein

• Verwenden Sie keine Antikoagulanzien, wenn keine Beweise vorliegen (echtes VTEC-Risiko), da mögliche Komplikationen auftreten können

• Bei der Auswahl einer Methode zur Verhinderung von VTEC ist es ratsam, die Kosten und die wirtschaftliche Realisierbarkeit zu berücksichtigen.

Präventive Maßnahmen sollten bereits in der präoperativen Phase ergriffen werden und während und nach der Operation fortgesetzt werden.

Vor einer geplanten Operation ist das aktive Verhalten des Patienten eine wirksame und zugängliche Maßnahme. Darauf muss man achten, weil Der kleine Krankenhausraum schränkt die Mobilität der Patienten stark ein. Es ist ratsam, eine Physiotherapie durchzuführen, den Einsatz einfacher Simulatoren, häufige Spaziergänge mindestens entlang des Korridors der Abteilung. Der Patient sollte vorab über die äußerste Wichtigkeit einer frühzeitigen Aktivierung in der unmittelbaren postoperativen Phase informiert werden, die in erster Linie für die rhythmische Kontraktion der Wadenmuskeln erforderlich ist.

Das aktive Verhalten des Patienten trägt zur Beschleunigung des Blutflusses bei und verhindert eine Stauung der Venen. Die elastische Kompression der Beine dient demselben Zweck: elastische Bandagen oder Strümpfe, die den Druck von der Peripherie in proximaler Richtung allmählich verringern.

In der Niedrigrisikogruppe (unkomplizierte Operationen von bis zu 45 Minuten bei relativ gesunden Patienten) sind diese unspezifischen präventiven Maßnahmen bei der großen Mehrheit der Patienten ausreichend. Eine präventive gerinnungshemmende Therapie unter solchen Bedingungen scheint durch das Risiko-Nutzen-Verhältnis nicht gerechtfertigt und wirtschaftlich teuer zu sein.

Bei Patienten mit mäßigem Risiko (große Interventionen über 40 Jahre, Adipositas, postpartale Periode, schwere Komorbiditäten) und den zuvor aufgeführten Maßnahmen besteht Bedarf für die prophylaktische Verabreichung von Antikoagulanzien. In der internationalen klinischen Praxis werden hierfür niedermolekulare Heparine (LMWH) verwendet, deren wesentlicher Vorteil im Vergleich zu konventionellem unfraktioniertem Heparin (UFH) die deutlich längere Dauer der antithrombotischen Wirkung nach einmaliger subkutaner Injektion ist (siehe Tabelle). Zur Prophylaxe werden kleine Dosen von LMWH verwendet: 20 mg (0,2 ml) Enoxaparin (Clexane) 1 Mal pro Tag unter der Bauchhaut oder 2500 IE Dalteparin 1 Mal pro Tag oder 0,3 ml Nadroparin 1 Mal pro Tag. Die Einführung von LMWH beginnt 2 Stunden vor dem Eingriff und wird mit der gleichen Dosis für mindestens 7 bis 10 Tage fortgesetzt, bis der Patient vollständig aktiviert ist. Bei der Verwendung von LMWH sollte beachtet werden, dass diese Medikamente in völlig anderen Einheiten als normales (unfraktioniertes) Natriumheparin dosiert werden und nicht austauschbar sind.

Eine prophylaktische Verabreichung von UFH ist möglich, aber weniger wünschenswert, da sie eine deutlich geringere Bioverfügbarkeit und eine wenig vorhersagbare gerinnungshemmende Wirkung aufweist und häufig eine durch Heparin induzierte Thrombozytopenie und Osteoporose verursacht. UFG wird in einer Dosis von 5000 IE 2-3-mal täglich unter der Haut des Abdomens angewendet.

Ein schwerwiegender Fehler besteht darin, das Auftreten einer Antikoagulansprophylaxe der Thrombose 2-3 Tage nach der Operation zu erkennen, da dies manchmal empfohlen wird, weil Die Phlebothrombose beginnt sich früher zu entwickeln, oft bereits auf dem Operationstisch. Nur in einer begrenzten Anzahl von Fällen mit einem hohen Risiko für intraoperative Blutungen kann die Verabreichung von Heparin um mehrere Stunden verschoben werden. Bei Notoperationen, bei denen das Gerinnungspotenzial des Patienten nicht bekannt ist, ist es zulässig, Antikoagulanzien nach der Operation, jedoch nicht später als 12 Stunden nach Abschluss, zu verabreichen.

Es ist ratsam, bei dieser Patientengruppe nur bei neurochirurgischen und ophthalmologischen Eingriffen Antikoagulanzien einzuführen, wenn nur minimale Blutungen das höchste Risiko darstellen. Bei diesen Patienten sollten intermittierende Pneumokompressions- und Gastrocnemius-Simulatoren aktiv eingesetzt werden.

Bei einem hohen VTEC-Risiko (ausgedehnte traumatische Interventionen, Krebs, Notwendigkeit einer langfristigen Immobilisierung, tiefer Venenthrombose und Lungenarterienembolie in der Geschichte, Thrombophilie) sowie einer Antikoagulanzientherapie müssen mechanische Maßnahmen zur Beschleunigung des venösen Blutflusses in den unteren Extremitäten eingesetzt werden. Vorbeugende Dosen von Antikoagulanzien sollten erhöht werden. Um Blutungen während der Operation zu vermeiden, kann die erste Einführung von LMWH 12 Stunden vor der Operation erfolgen. 40 mg (0,4 ml) Clexane wird 1 Mal pro Tag verabreicht, Dalteparin - 5 000 IE zweimal täglich, Nadroparin - 0,4 ml für die ersten 3 Tage, dann 0,6 ml pro Tag (für das Patientengewicht) etwa 80 kg). Die empfohlene Dosis von UFH - 5 000-7 500 IE 3-4 mal täglich unter der Haut des Bauches. Eine weitere Erhöhung der Anzahl der verabreichten UFH beeinflusst die prophylaktische Wirkung nicht signifikant, erhöht jedoch die Anzahl der hämorrhagischen Komplikationen signifikant.

Es gibt auch sogenannte Sonderfälle, bei denen die Operation vor dem Hintergrund einer bestehenden Venenthrombose oder Lungenembolie durchgeführt wird. In einer solchen Situation wird bei schwimmender embologenischer Thrombose eine Cava-Filter-Implantation oder -Verpflanzung des unteren Venenbodens durchgeführt, und LMWH oder reguläres Heparin sollte in therapeutischen Dosen verwendet werden.

Wir halten es für notwendig, auf die äußerste Wichtigkeit der frühesten Aktivierung des Patienten in der postoperativen Periode zu achten, auf die fortgesetzte elastische Kompression. Bei der geplanten Operation gibt es nur wenige Eingriffe, nach denen (natürlich mit ausreichender Anästhesie) es unmöglich wäre, den Patienten für den nächsten Tag zu heben und mindestens ein Dutzend Schritte mit der Station zu machen.

Von großer Bedeutung ist die Anästhesie. Daher erleichtert die Verwendung von Regionalanästhesie den Verlauf der postoperativen Periode erheblich und verringert die Wahrscheinlichkeit einer Entwicklung von VTEC um ein Vielfaches.

All dies ist ein weiteres Argument für die Ausweitung der Behandlungspraxis im eintägigen Krankenhaus, wodurch die Anzahl und der Umfang minimal-invasiver endoskopischer Eingriffe erhöht werden.

Gegenwärtig verwendete Präventivmaßnahmen erlauben nicht, dass in 100% der Fälle die Bildung von Thrombosen in den tiefen Venen der unteren Extremitäten ausgeschlossen wird. Wenn sie jedoch verwendet werden, ist es realistisch, die Häufigkeit thrombotischer Komplikationen zu minimieren, die mindestens zwei von drei letalen Lungenemboli verhindern können. In der Russischen Föderation ist die systematische Prophylaxe moderner Antikoagulanzien (LMWHs) leider eher die Ausnahme als die Regel. Hinweise auf die Möglichkeit einer Blutung vor dem Hintergrund prophylaktischer Dosen von LMWH haben keine fundierten Beweise, obwohl tatsächlich in 1-3% der Fälle solche Komplikationen auftreten können, hauptsächlich in Form von Wundhämatomen. Eine gründlichere Hämostase löst dieses Problem. Die Blutungswahrscheinlichkeit kann nicht mit der Häufigkeit von VTEC und der Schwere ihrer Folgen verglichen werden.

In einigen Fällen, insbesondere nach orthopädischen Operationen, vor dem Hintergrund postthrombotischer Veränderungen der Venen, mit Thrombophilien, wenn in der späten postoperativen Phase ein Thromboserisiko besteht, sollte die Antikoagulanzientherapie über mehr als 7 bis 10 Tage fortgesetzt werden, einschließlich der Entlassung des Patienten aus dem Krankenhaus. Für diese Zwecke können ambulant LMWHs verwendet werden, die in Form von Einmalspritzen hergestellt werden, die für die Injektion von Patienten selbst geeignet sind. Eine weitere Option für die Fortführung präventiver Maßnahmen ist der Übergang zu indirekten Antikoagulanzien (Warfarin, Syncumar, Fenilin). Die Verwendung prophylaktischer indirekter Antikoagulanzien in der unmittelbaren postoperativen Phase ist aufgrund der unzureichenden Wirksamkeit fester kleiner Dosen und der hohen Häufigkeit hämorrhagischer Komplikationen bei therapeutischen Dosierungen nicht gerechtfertigt.

Die Prinzipien der VTE-Prävention in der Traumatologie ähneln denen von operierten Patienten, da in der Pathogenese der Thrombusbildung vieles gemeinsam ist. Ich möchte nur daran erinnern, dass bis zu 10% der über 50-jährigen Patienten mit einer Fraktur des Schenkelhalses an einer massiven Lungenembolie ohne chirurgischen Eingriff sterben. Das hohe Risiko einer Venenthrombose nach einer schweren Verletzung ist Grund für eine Antikoagulansprophylaxe. Es beginnt innerhalb von 36 Stunden nach der Verletzung. Die Verwendung von LMWH ist auch konventionellem Heparin vorzuziehen, da sie viel seltener Osteoporose verursachen. Die Dauer der Anwendung von LMWH sollte nicht weniger als 10 Tage betragen. Gleichzeitig nutzen sie aktiv Fuß- und Beinmassagen, Bewegungen der frühen Gliedmaßen und maximale Reduktion der Bettruhe. Die Anwendung der intermittierenden pneumatischen Kompression bei Verletzungen der unteren Extremitäten ist manchmal unmöglich oder schwierig.

Schwangerschaft und Geburt. Während der Schwangerschaft, insbesondere im dritten Trimester, müssen Maßnahmen zur Bekämpfung der Hypodynamie durchgeführt werden. Dosierte körperliche Aktivität, Physiotherapie, aktive Spaziergänge vor dem Schlafengehen sind gute vorbeugende Maßnahmen. Der venöse Abfluss aus den unteren Extremitäten verbessert sich, die Stauung in den Beckenvenen wird reduziert. Die Muskelkontraktion bewirkt eine Erhöhung der Konzentration eines wichtigen antithrombotischen Faktors - des Gewebeplasminogenaktivators. Um Übergewicht zu vermeiden, sollte der Verbrauch an raffinierten Kohlenhydraten und tierischen Fetten begrenzt werden.

Es ist notwendig, (ab dem ersten Trimester) elastische Bandagen oder medizinische Kompressionsgewirke der I-II-Kompressionsklassen zu tragen, die in der Größe gut gewählt sind und den Abfluss durch die tiefen Venen deutlich verbessern und eine Krampfaderntransformation der subkutanen Venen mit möglicher Entwicklung einer Thrombophlebitis verhindern. Für den gleichen Zweck wird empfohlen, das Fußende des Bettes um 10 bis 15 cm anzuheben, wobei die elastische Kompression der unteren Extremitäten während der Geburt sowie in der postpartalen Periode (4-6 Wochen) zwingend erforderlich ist.

Es ist auch wichtig, emotionalen Stress bei schwangeren Frauen zu verhindern. Die Stressreaktion kann die Aktivierung des thrombogenen Potentials des Hämostasesystems und die Hemmung der Fibrinolyse verursachen.

Frauen, die sich während der Schwangerschaft einer Venenthrombose unterzogen haben, sollten LMWH zuerst in therapeutischen Dosen und dann in prophylaktischer Form erhalten, da indirekte Antikoagulanzien kontraindiziert sind. Wir haben positive Erfahrungen mit der Langzeitanwendung von Clexane bei schwangeren Frauen mit Venenthrombose. Da bei schwangeren Frauen indirekte Antikoagulanzien kontraindiziert sind, wird die Prävention einer rezidivierenden Venenthrombose mit prophylaktischen Dosen von Heparinen durchgeführt, die verlängert werden (tatsächlich bis zur Entbindung). Obligatorische elastische Kompression der unteren Extremitäten.

Nach der Geburt wird Heparin allmählich durch Antivitamin K ersetzt und die Therapie wird mindestens 4-6 Wochen fortgesetzt, obwohl die optimale Dauer dieser Behandlung noch nicht festgelegt ist. In der Zeit nach der Geburt sollte die früheste Aktivierung und physikalische Therapie empfohlen werden.

Eine Diskussion über die Prävention von VTEC wäre unvollständig, ohne die Möglichkeit ihrer Entwicklung bei therapeutischen Patienten zu erwähnen. Hohe Risikofaktoren für Thrombosen stimmen in vielerlei Hinsicht mit den zuvor aufgeführten überein. Dies sind Fettleibigkeit, anhaltende Immobilisierung, Kreislaufversagen, tiefe Venenthrombosen der unteren Extremitäten in der Geschichte usw. Als Prophylaxe werden in der Regel physikalische Maßnahmen zur Verbesserung des venösen Abflusses, einschließlich einer möglichen motorischen Aktivität, sowie Desaggreganten und Phlebotonika verwendet. Die beste Wirkung wird durch die Verwendung von LMWH (Enoxaparin (Clexane), 40 mg pro Tag, Dalteparin - 5.000 IE zweimal täglich, Nadroparin - 0,4 - 0,6 ml pro Tag) erzielt. Die Verwendung von Arzneimitteln, die Östrogene enthalten, sollte so weit wie möglich eingeschränkt werden, wenn in der Vergangenheit venöse thrombotische Läsionen vorhanden sind.

Die schwierigste Aufgabe ist die Prävention von VTEC bei Patienten mit genetisch determinierten thrombophilen Bedingungen. Die auf der Tagesordnung stehende Aufgabe sollte als biochemisches Screening solcher Verstöße betrachtet werden. Bei einer Übertragung auf Venenthrombose bei Patienten mit bestimmter Thrombophilie (zum Beispiel AT-III-Mangel) kann der lebensbedrohliche Einsatz der am wenigsten toxischen Cumarine (Warfarin) gerechtfertigt sein.

Lassen Sie uns zum Schluss die wirtschaftliche Seite der WTO-Frage ansprechen. Viele halten die Antikoagulansprophylaxe für unangemessen teuer. Tatsächlich liegen die Kosten für Clexan bei einem Standard-Präventionskurs bei etwa 52 US-Dollar. Die Kosten einer nur konservativen Behandlung von Phlebothrombose (mindestens 300 US-Dollar) und insbesondere von Lungenarterien-Thromboembolien (mehr als 900 US-Dollar) überschreiten jedoch das Vielfache, auch wenn Sie die Kosten für die Behandlung einer chronischen Veneninsuffizienz in der späten postthrombotischen Phase nicht berücksichtigen. Die gezielte Prävention von VTEO ermöglicht nicht nur die Erhaltung von Leben und Gesundheit vieler Tausender Patienten, sondern auch erhebliche Haushaltsmittel der russischen Gesundheitsfürsorge.

Prävention thromboembolischer Komplikationen

Venöse thromboembolische Komplikationen (VTEC), die tiefe Venenthrombose (DVT) und Lungenarterien-Thromboembolie (PE) kombinieren, gehören zu den häufigsten Ursachen für Morbidität und Mortalität und stellen daher eines der dringlichsten medizinischen Probleme dar, die die Praxis von Ärzten verschiedener Fachrichtungen betreffen.

Epidemiologische Daten: Die Inzidenz von DVT in der Allgemeinbevölkerung beträgt jährlich etwa 160, bei einer tödlichen PEPA-Rate von 60 pro 100.000 der Bevölkerung. Tendenz steigend. Die Lungenembolie (PE) ist in hoch entwickelten Ländern nach IHD und Schlaganfall als die Todesursache bei Herz-Kreislauf-Erkrankungen stetig auf Platz drei gestiegen.

Verschiedene chirurgische Eingriffe im einen oder anderen Grad sind mit dem Risiko der Entwicklung von VTEC verbunden. Bei allen operierten Patienten tritt eine klinisch manifeste Lungenembolie in 2,3 bis 10,5% der Fälle auf. Die Lungenembolie hält fest an der Struktur der Mortalität in chirurgischen Krankenhäusern 2 bis 3. Von dieser Komplikation sterben 0,1-0,4% der operierten Patienten. Lungenembolie ist die Ursache für 5% der Todesfälle nach Operationen und 23,7% nach orthopädischen Operationen.

Venenthrombosen können auftreten, wenn die Durchblutung gestört ist (Blutstauung), das Endothel der Gefäßwand beschädigt ist, das Blut eine erhöhte Fähigkeit zur Bildung von Blutgerinnseln (Hyperkoagulation und Hemmung der Fibrinolyse) sowie eine Kombination dieser Ursachen hat. Die wichtigsten für das Auftreten von Venenthrombosen sind hämodynamische Störungen (langsamer Blutfluss). Unter diesen Bedingungen spielt die Aktivierung von Blutgerinnungsprozessen, die zur Bildung von Fibrin führen, eine Schlüsselrolle bei der Bildung von Blutgerinnseln.

Die Wahrscheinlichkeit einer Venenthrombose ist erhöht, wenn der Patient eine angeborene oder erworbene Thrombophilie hat.Viele Fälle von "unerwarteter" Venenthrombose und Lungenthromboembolie (insbesondere bei jungen Menschen, die keine schwerwiegenden klinischen Risikofaktoren haben) können mit dem Vorhandensein von Thrombophilie in Verbindung gebracht werden. Thrombosen bei Patienten mit Thrombophilie können durch Operation, Trauma, Schwangerschaft und Geburt, d. H. die Zustände, die mit Gewebeschäden, Änderungen des Gefäßtonus und Hormonspiegel einhergehen. Bei Patienten mit bösartigen Tumoren besteht ein hohes Risiko für eine Phlebothrombose.

Schäden an der Venenwand, Verletzung der Unversehrtheit der Endothelschicht und Freilegung der Subendothelialzone sind wichtige Mechanismen, die eine Thrombose auslösen. Zu den Ursachen gehören direkte Schäden bei der Installation von Endovasalkathetern, intravaskulären Geräten (Filter, Stents usw.), Venenprothesen, Traumata, Operationen. Hypoxie, Viren, Endotoxine schädigen das Endothel. Umfangreiche chirurgische Eingriffe, schwere mechanische Verletzungen, massiver Blutverlust, weit verbreitete Verbrennungen, Infektionskrankheiten und Sepsis umfassen einen systemischen Entzündungsreaktionsmechanismus, der in der Produktion und Freisetzung einer großen Anzahl biologisch aktiver Verbindungen (Histamin, Serotonin, Komplementfragmente, Leukotriene, Bradykinin, Relaxationsfaktor) besteht Schiffe). Die Zytokinkaskade aktiviert Leukozyten und fördert deren Adhäsion am Endothel. Die von aktivierten Leukozyten emittierten starken Oxidationsmittel verursachen den Tod von Endothelzellen mit nachfolgender Exposition der Subendothelialschicht.

Durchblutungsstörungen werden durch Krampfadern, Kompression der Gefäße von außen (Tumoren, Zysten, entzündliche Infiltrate, vergrößerte Gebärmutter, Knochenfragmente) und Zerstörung des Klappenapparats nach vorangegangener Phlebothrombose hervorgerufen. Einer der wichtigsten Gründe für die Verlangsamung des Blutflusses ist die Immobilisierung, die zu einer Funktionsstörung der Muskel-Venen-Pumpe führt. Bei chirurgischen und therapeutischen Patienten, die gezwungen sind, die Bettruhe einzuhalten, führt eine Kreislaufinsuffizienz zusätzlich zur Verlangsamung des Blutflusses zu einem Anstieg des Venendrucks, einer Vasodilatation und einer Erhöhung der Blutviskosität. Polyzythämie, Erythrozytose, Dehydratation, Dysproteinämie, eine signifikante Erhöhung des Fibrinogens, Erhöhung der Viskosität des Blutes, verlangsamt den Blutfluss, was wiederum zur Thrombusbildung beiträgt.

Bei chirurgischen Patienten hängt das Risiko einer Venenthrombose vom Trauma (Ausmaß) und der Operationsdauer ab. Ebenso wichtig sind der somatische Status des Patienten zum Zeitpunkt der Operation, das Vorhandensein von Komorbiditäten, insbesondere des Herz-Kreislauf-Systems, die Art der Anästhesie, die Dehydrierung und die Dauer der Immobilisierung. Die klinischen Situationen, in denen nichtoperative Patienten das Auftreten von VTEC ernsthaft befürchten sollten, sind nachfolgend dargestellt.

- Schwere myokardiale kontraktile Dysfunktion;

- Schwere Lungenkrankheit (insbesondere bei schwerem Atemversagen, maschinelle Beatmung);

- Sepsis, akute Infektion (Lungenentzündung usw.);

- Hormontherapie, Chemotherapie, Strahlentherapie bei Krebspatienten;

- Kompression von Venen (Tumor, Hämatome usw.);

- Erkrankungen des zentralen oder peripheren Nervensystems mit Plegie oder tiefer Parese einer oder beider unteren Gliedmaßen

- Alter> 40 Jahre (mit zunehmendem Risikoanstieg; normale Besoldungsgruppen> 40,> 60 und> 75 Jahre)

- Bettruhe (mehr als 3 Tage), lange Sitzposition (z. B. Flugflug länger als 3 Stunden);

- Verwendung oraler Kontrazeptiva, die Östrogene enthalten, oder Hormonersatztherapie;

- Entzündliche Erkrankungen des Dickdarms;

- Venenthrombose und / oder Lungenthromboembolie in der Geschichte;

- Krampfadern der unteren Extremitäten;

- Katheter in der zentralen Vene;

- Schwangerschaft und nächster Zeitraum (bis zu 6 Wochen) nach der Geburt;

Prävention venöser thromboembolischer Komplikationen bei chirurgischen Patienten.

Bei chirurgischen Patienten sollte die Prävention von VTEC umfassend sein und unmittelbar nach der Aufnahme ins Krankenhaus vor der Operation begonnen werden.

Vor der Operation

- Bei hohem Risiko für die Entwicklung von VTEC ist es erforderlich, die Dauer der präoperativen Phase (mit geplanter Operation) zu verkürzen: ambulante Untersuchung des Patienten durchzuführen, breite Anwendung von Physiotherapie, Massage, physiotherapeutische Stimulierung (ohne Kontraindikationen).

- Eine wichtige Rolle spielt die Vorbeugung gegen Überessen von Patienten, die sich in ungewöhnlichen Bedingungen befinden und die Möglichkeit haben, ihre Freizeit rational zu nutzen. Offensichtlich verstärkt dieser Umstand das Thromboserisiko vor der Operation. In Anbetracht unserer Mentalität ist es sehr wichtig, wenn viele Verwandte einen Patienten besuchen und Geschenke mitbringen.

- Das Tragen elastischer Strümpfe oder in Abwesenheit elastischer Bandagierung sowie pneumatischer Kompression der unteren Extremitäten kann kontinuierlich in der perioperativen Periode durchgeführt werden. Der normale Venentonus bleibt erhalten, während der Muskeltonus aufgrund von Bettruhe oder Entspannung während der Operation abnimmt.

- Störungen im Blutstillungssystem der hyperkoagulativen Natur werden durch die Verwendung von Heparinen (UFH, LMWH), Antithrombozytenaggregaten oder Nachkorrektoren korrigiert.

Heparine Normales Heparin - unfraktioniertes Heparin - UFH. Der Effekt entwickelt sich schnell - intravenös innerhalb von 10-15 Minuten, subkutan innerhalb von 30-40 Minuten. Relativ kurze Aktion - 6-8 Stunden. 3-4 mal am Tag ernannt. Der Effekt wird durch die Bestimmung der Gerinnungszeit (VSC) oder durch Änderung der APTT gut kontrolliert.

Heparine mit niedrigem Molekulargewicht (LMWH). Clexane und Fraxiparin. Der Effekt ist langsamer und dauert 18-24 Stunden. 1-2 mal am Tag eingeführt, was als großer Vorteil dargestellt wird. Der Effekt ist nicht zu kontrollieren.

Es sollte beachtet werden, dass bei Antithrombin (ATIII) -Mangel die Wirksamkeit von Heparinen gering ist und der Patient tatsächlich nicht mit einer Antikoagulans-Prophylaxe versorgt wird. Wenn der Patient eine Azotämie hat oder zur Hypokoagulation neigt, besteht ein echtes Risiko für hämorrhagische Komplikationen.

Plättchenhemmende Mittel - Aspirin, Thrombose, Cardiomagnyl, Plavix. Einige Patienten nehmen diese Medikamente gegen Herzerkrankungen ein. Es wird nicht empfohlen, diese Medikamente in der perioperativen Periode abzusetzen, außer in Fällen, in denen es zu Läsionen des Magens kommt, drohende hämorrhagische Komplikationen drohen. Parenterale Antithrombozytenaggregate - Pentoxifyllin, Glockenspiele - haben ihre Wirksamkeit nicht gezeigt.

Korrektoren. Alle synthetischen Kolloide (Dextrane, HES-Präparate).

- Sehr sorgfältig und verantwortungsbewusst sollten Sie sich 2 Stunden vor der Operation an die Empfehlungen zur Einführung von LMWH halten. Sehr oft erhöht es die Blutung während der Operation. Es ist notwendig, die Art, das Volumen und die Invasivität der Operation zu berücksichtigen - bei einer ausgedehnten Wundoberfläche ist es besser, auf die prä- und intraoperative Verabreichung von LMWH zu verzichten. Die Heparin-Gabe sollte 12 Stunden vor der Operation abgebrochen werden. Als prophylaktische Maßnahme sollten Sie sich auf die Hämodilution konzentrieren. Bei der Durchführung einer Epidural- oder Spinalanästhesie muss LMWH mindestens 24 Stunden vor der Operation abgebrochen werden!

Während der Operation

- Prävention von Kreislauf- und Gewebehypoxie - normale Makro- und Mikrozirkulation;

- Eine sorgfältige Behandlung der großen Gefäße, insbesondere bei Manipulationen im kleinen Becken, eine sorgfältige Behandlung der Stümpfe großer Venen sind offensichtlich, aber nicht immer erfüllte Bedingungen zur Verhinderung von Thrombose und Embolie.

Nach der Operation

- Normovolämische Hämodilution, die die rheologischen Eigenschaften des Blutes verbessert und die Blutströmungsgeschwindigkeit erhöht. Der optimale Hämatokrit beträgt 30% bis 35%;

- Aufmerksame Einstellung zur Ernennung von Substitutionstransfusionen;

- Rechtzeitige Korrektur von Volämie und Säure-Baseline-Störungen;

- Prävention von Hypoxie, Hyperkapnie - rechtzeitige und angemessene Behandlung von Atemstillstand, Verzicht auf Betäubungsmittel als Analgetika;

- Früher enteraler Ernährung. Die parenterale Ernährung, insbesondere bei Verwendung von Fettemulsionen, sollte nur durchgeführt werden, wenn keine ausreichende enterale Ernährung möglich ist.

- Frühzeitige Aktivierung von Patienten;

- Ernennung von NSAIDs - Analgetika unmittelbar nach der Operation alle 8 Stunden. Sie reduzieren die Blutplättchenaktivität, stabilisieren das vaskuläre Endothel und hemmen die Entzündungsprodukte, die die Hyperkoagulation stimulieren können.

- Heparin 2,5-5t.ED p / k alle 4-6 Stunden während der ersten postoperativen Tage bis zur Normalisierung der Gerinnungszeit oder aPTT;

- NMG ist eine prophylaktische Dosis, die zweimal täglich verabreicht wird. Die erste Injektion erfolgt 6-12 Stunden nach dem Eingriff ohne hämorrhagische Komplikationen - ein trockener Verband und ein normaler Abfluss durch die Kanalisation. Sie können die Einführung von LMWH parallel mit Heparin beginnen. Es ist besonders wirksam bei Hyperkoagulation und kurzen Gerinnungszeiten. Es ist sehr wichtig, die Einführung von LMWH nach dem Transfer von der Intensivstation fortzusetzen.

- Nehmen Sie die Thrombose oder Plavix weiter ein, sobald die Verdauungstraktfunktion wiederhergestellt ist.

- Die Festlegung von Indikationen und Taktiken der komplexen Medikamentenprävention in der postoperativen Phase muss auch bewusst und kompetent betrachtet werden, wobei mögliche Komplikationen der gegenteiligen Natur - Blutungen - zu berücksichtigen sind. Es besteht keine Notwendigkeit, bereits vorhandene Nachkorrektoren und Thrombozytenaggregationshemmer zu ernennen. Der Komplex "NSAIDs + Re-Corrector + Antiaggregant + Heparine" kann zu Blutungen führen!

Venöse thromboembolische Komplikationen

Venöse Thromboembolische Komplikationen

Venöse thromboembolische Komplikationen (VTEC), die tiefe Venenthrombose (DVT), Saphenaventhrombose (TPV, Thrombophlebitis) und Lungenembolie (PEH) einschließen, bleiben über viele Jahrzehnte ein großes klinisches Problem, das den Patienten mit jeglicher Pathologie betrifft Spezialitäten.

Die thrombotische Läsion des venösen Bettes der unteren Extremitäten, insbesondere der tiefen Venen, ist ein akuter Zustand, der sich infolge der komplexen Wirkung einer Reihe von Faktoren entwickelt. In der Allgemeinbevölkerung werden jedes Jahr 1,2–1,4 Fälle von DVT und 0,5–0,6 Fälle von PE pro 1000 Einwohner erfasst. Gleichzeitig nimmt die Häufigkeit von VTEC mit dem Alter zu und erreicht bei Personen, die älter als 80 Jahre sind, einen Wert von 5 Fällen pro 1000 Personen pro Jahr. In der Europäischen Union werden jedes Jahr etwa 1 Milliarde VTEC-Episoden registriert, von denen ein Drittel ein tödlicher Lungenembolus ist. Die Extrapolation dieser Daten auf die Bevölkerung der Russischen Föderation legt nahe, dass eine Kohorte von "venösen" Patienten in unserem Land jedes Jahr um 90 bis 100 Tausend zunimmt.

Die unmittelbare Bedrohung für das Leben des Patienten ist nicht mit der thrombotischen Läsion des Venenbetts verbunden, sondern mit der Lungenembolie. Innerhalb eines Monats nach der Erkennung von DVT sterben 6% der Patienten daran. Nach einem Lungenembolus kann die Mortalität in den ersten Monaten 17,4% erreichen. Aber auch der erfolgreiche Ausgang der akuten Periode bedeutet nicht das Verschwinden des Problems. In der Langzeitperiode nach einer tiefen Venenthrombose bildet sich eine postthrombotische Erkrankung (PTB) der unteren Extremität, die von einer tiefen Desorganisation der Arbeit des Venensystems der unteren Extremitäten begleitet wird, wobei mit hoher Wahrscheinlichkeit trophische Geschwüre ohne adäquate Behandlung auftreten können. Eine weitere mögliche Komplikation der Lungenembolie ist die chronische postembolische pulmonale Hypertonie (CPHPS), die sich im Ergebnis einer gemeinsamen Obstruktion des Lungenarterienbettes entwickelt. Schwere HPALH-Werte über 5 Jahre führen zum Tod von 10-15% der Patienten mit massiver Lungenembolie.

Unabhängig davon gibt es das Problem des Krankenhauses VTEO. Bei hospitalisierten Patienten steigt die Inzidenz venöser Thromboembolien um mehr als das 100fache und wird mit einer Häufigkeit von 96 Fällen pro 1000 hospitalisierter Patienten pro Jahr beobachtet. Trotz der aktiven Entwicklung und Einführung von Methoden zur Prävention von VTEC hat ihre Krankenhausfrequenz in den letzten Jahrzehnten nicht nur nicht nur abgenommen, sondern ist auch für die DVT um das 3,1-fache gestiegen, für die Lungenembolie - um das 2,5 fache.

• Venöse thromboembolische Komplikationen - ein kollektives Konzept, das Thrombosen der subkutanen, tiefen Venen sowie Lungenthromboembolien kombiniert.
• Tiefe Venenthrombose - Das Vorhandensein eines Blutgerinnsels in einer tiefen Vene, das zu dessen Okklusion führen kann.
• Thrombose der Vena saphena (Thrombophlebitis) - das Vorhandensein eines Blutgerinnsels in der Vena saphena, das normalerweise von einer klinisch bestimmten Entzündung begleitet wird.
• Lungenarterien-Thromboembolie - (Lungenthromboembolie, Lungenembolie) - Eintritt in die Arterien des Lungenkreislaufs der Blutgerinnsel-Emboli, die aus den Venen des großen Kreises auswanderten.
• Die postthrombotische Erkrankung ist eine chronische Erkrankung, die durch organische Schädigung der tiefen Venen aufgrund einer früheren Thrombose verursacht wird. Manifestiert durch einen beeinträchtigten venösen Abfluss aus der betroffenen Extremität.
• Chronisch postembolische pulmonale Hypertonie - eine pathologische Erkrankung, die durch chronische Okklusion oder Stenose des Lungenarterienbettes nach Lungenembolie verursacht wird und die Entwicklung chronischer pulmonaler Herzkrankheiten mit sich bringt.

Der Mechanismus der intravitalen Blutgerinnselbildung in den Gefäßen wird von einem Dreiklang beschrieben, der 1856 vom deutschen Morphologen Rudolf Virchow entdeckt wurde. Er umfasst Schäden an der Gefäßwand, eine Verlangsamung des Blutflusses und eine erhöhte Blutviskosität (Koagulation).

Das signifikanteste Auftreten von Venenthrombosen sind hämodynamische Störungen (langsamer Blutfluss) und Hyperkoagulation (erhöhte Blutgerinnung). Unter diesen Bedingungen spielt die Aktivierung von Blutgerinnungsprozessen, die zur Bildung von Fibrin führen, eine Schlüsselrolle bei der Bildung von Blutgerinnseln.

Die Wahrscheinlichkeit einer Venenthrombose ist erhöht, wenn eine Person angeborene oder erworbene Thrombophilie hat - d. ein Zustand, der durch eine Neigung zur Thrombose gekennzeichnet ist, weil es an natürlichen Antikoagulanzien fehlt. Viele Fälle von „unerwarteten“ Venenthrombosen und Lungenthromboembolien (insbesondere bei jungen Menschen, die keine schwerwiegenden klinischen Risikofaktoren haben) können mit dem Auftreten von Thrombophilie in Verbindung gebracht werden. Chirurgische Eingriffe, Traumata, Schwangerschaft und Geburt können bei Patienten mit Thrombophilie eine Thrombose auslösen. diese Zustände, die von Gewebeschäden, Veränderungen des Gefäßtonus und Hormonspiegel begleitet werden. Bei Patienten mit bösartigen Tumoren besteht ein hohes Risiko für eine Phlebothrombose.

Eine Beschädigung der Venenwand mit Verletzung der Integrität der inneren Endothelauskleidung ist ein wichtiger Mechanismus, der eine Thrombose auslöst. Ursachen sind direkte Schäden bei der Installation von intravaskulären Kathetern und anderen Geräten (Filter, Stents usw.), Venenprothesen, Traumata, Operationen. Hypoxie, Viren, Endotoxine schädigen das Endothel. Umfangreiche Operationen, schwere mechanische Verletzungen, massiver Blutverlust, häufige Verbrennungen, Infektionskrankheiten und Sepsis umfassen den systemischen inflammatorischen Reaktionsmechanismus, der in der Produktion und Freisetzung einer großen Anzahl biologisch aktiver Verbindungen (Histamin, Serotonin, Fragmente des Komplements, Leukotriene, Bradykinin, Entspannungsfaktor) besteht Schiffe). Die Zytokinkaskade aktiviert Leukozyten und fördert deren Adhäsion am Endothel. Die von aktivierten Leukozyten emittierten starken Oxidationsmittel verursachen den Tod von Endothelzellen mit nachfolgender Exposition der Subendothelialschicht.

Durchblutungsstörungen werden durch Krampfadern, Kompression der Blutgefäße von außen (Tumoren, Zysten, entzündliche Infiltrate, vergrößerte Gebärmutter, Knochenfragmente) und Zerstörung des Klappenapparates nach vorangegangener Phlebothrombose hervorgerufen. Einer der wichtigsten Gründe für die Verlangsamung des Blutflusses ist der erzwungene Aufenthalt in einem stationären Zustand (Gips Immobilisierung, Skelettstraktion, längerer Flug oder Autotravel), was zu einer Funktionsstörung der muskulo-venösen Pumpe der Beine führt. Bei therapeutischen Patienten, die gezwungen sind, die Bettruhe einzuhalten, führt ein Kreislaufversagen zusätzlich zu einer Abnahme des Blutflusses zu einem Anstieg des Venendrucks, einem Anstieg des Durchmessers der Venen und einer Erhöhung der Blutviskosität. Die hauptsächliche therapeutische Erkrankung kann zu Dehydratation, Veränderungen des Koagulationsverhältnisses und Antikoagulationssystemen des Blutes führen und das Risiko einer Venenthrombose signifikant erhöhen. Es ist bekannt, dass die Mehrheit der Patienten eines multidisziplinären Krankenhauses, die an VTEC leiden, Patienten mit einem therapeutischen Profil sind.

Bei chirurgischen Patienten hängt das Risiko einer Venenthrombose vom Trauma (Ausmaß) und der Operationsdauer ab. Ebenso wichtig sind der allgemeine Zustand des Patienten zum Zeitpunkt der Operation, das Vorhandensein von Komorbiditäten, die Art der Anästhesie, die Dehydrierung und die Verweildauer auf der Bettruhe.

Hauptrisikofaktoren für Venenthrombose und Lungenembolie:

Das Risiko für venöse Thromboembolien mäßig erhöhen:

• Alter Nach 40 Jahren steigt die Häufigkeit von VTEC an, was bei Menschen über 60 Jahren noch ausgeprägter ist. Die maximale Häufigkeit wird nach 80 Jahren beobachtet.
• Übergewicht und Fettleibigkeit. Bei Patienten mit Übergewicht steigt die Anzahl der Blutgerinnungsfaktoren (PAI-1). Fettleibigkeit kann auch von einer gestörten Glukosetoleranz, Bluthochdruck und hohen Blutfettwerten (Hypertriglyceridämie) begleitet werden, die zusammen als "metabolisches X-Syndrom" betrachtet werden und häufig durch eine erhöhte Blutviskosität und eine Tendenz zur Überkoagulation gekennzeichnet sind.
• Chronische Herzinsuffizienz Grad 2 für Obraztsova-Strozhesko; 3-4 Klassen entsprechend der funktionalen Klassifizierung der New York Heart Association (NYHA). Herzinsuffizienz ist gekennzeichnet durch eine signifikante Verletzung des venösen Abflusses aus den unteren Extremitäten, der venösen Verstopfung. Die Situation wird durch die Einnahme von Nitroperparatov mit erheblichen vasodilatatorischen Effekten verschärft.
• Krampfadern und andere chronische Venenerkrankungen stehen auch im Zusammenhang mit einem langsameren venösen Abfluss und Blutstauung.
• Akzeptanz von Östrogen-haltigen Medikamenten (orale Kontrazeption, Hormonersatztherapie in der Zeit nach der Menopause). Weibliche Sexualhormone wirken sich negativ auf den Tonus der Venen aus, verschlechtern den Abfluss von venösem Blut und erhöhen auch die Kogulationsaktivität des Blutes, was das Thromboserisiko erhöht.
• Akzeptanz von selektiven Östrogenrezeptor-Modulatoren (Tamoxifen).
• Schwangerschaft und die nächste postpartale Periode (6 Wochen) sind durch signifikante hormonelle Veränderungen gekennzeichnet, das Vorherrschen von Östrogenen im Blut, Hämokonzentration, was zu einer signifikanten Erhöhung der Blutgerinnung führt.
• Längere Bettruhe, Immobilisierung (Gips, Skeletttraktion) für mehr als 3 Tage, längere Luftfahrt oder Autotravel (mehr als 8 Stunden) führen aufgrund der fehlenden Aktivität der muskulo-venösen Pumpe des Unterschenkels zu einer venösen Stauung.
• Die Katheterisierung der zentralen Vene geht mit einer Beschädigung der Endothelialauskleidung des Gefäßes einher und trägt an dieser Stelle zur Bildung eines Blutgerinnsels bei.
• Akute entzündliche Erkrankungen (Lungenentzündung, Kolitis) gehen mit der Freisetzung einer erheblichen Anzahl von Entzündungsmediatoren und Gerinnungsfaktoren einher.
  
• Die Kompression der Venen durch Volumenbildung (meist auf der Höhe des kleinen Beckens) führt zu einer erheblichen Störung des venösen Blutflusses und der Blutstauung.
• Andere Ursachen: nephrotisches Syndrom (Verlust großer Mengen an Antithrombin-3), paroxysmale nächtliche Hämoglobinurie (kalte intravaskuläre Hämolyse von Erythrozyten), myeloproliferative Erkrankungen (erhöhte Blutviskosität aufgrund eines Überschusses an Blutzellen).

Erhöht signifikant das Risiko für venöse Thromboembolien:

• Onkologische Krankheit.
• Tumore sind eine Quelle für starke prokoagulatorische Faktoren (Gewebsthromboplastin), intrinsische Faktoren, die die Blutgerinnung erhöhen, und spezifische Antikörper können als Reaktion auf Tumorzellen gebildet werden, die prokoagulative Blutverschiebungen verursachen (paraneoplastisches Syndrom). Unter den Krebserkrankungen, die der Hintergrund für eine Venenthrombose sind, gibt es häufiger Krebserkrankungen der Bauchspeicheldrüse, des Gehirns, des Magens, des Dickdarms, der Lunge, der Prostata, der Nieren und der Eierstöcke.
• Parese und Lähmung aufgrund einer beeinträchtigten Gehirnzirkulation (Schlaganfall) oder Verletzung. Einerseits führt die Immobilität zu einer Stagnation des Blutes in den Beinvenen, zum anderen trägt eine Schädigung des Hirngewebes zur Freisetzung einer großen Anzahl von Blutgerinnungsfaktoren bei.
• VTEO-Episoden in der Geschichte.
• Thrombophilie ist eine angeborene oder erworbene Neigung zur Thrombose, die familiärer Natur sein kann. Weitere Informationen zu den häufigsten Arten von Thrombophilie finden Sie im entsprechenden Abschnitt.
• Sepsis ist eine systemische Entzündungsreaktion, die durch unkontrollierte Freisetzung großer Mengen an Entzündungsmediatoren gekennzeichnet ist, die zu endothelialen Dysfunktionen und zum Tod führen, die wiederum vom Körper als Schädigung des Gefäßes angesehen werden und die Gerinnungskaskade auslösen.