Pharmakologische Gruppe - Antikoagulanzien

Untergruppenvorbereitungen sind ausgeschlossen. Aktivieren

Beschreibung

Antikoagulanzien hemmen im Allgemeinen das Auftreten von Fibrinfäden. Sie verhindern Blutgerinnsel, tragen dazu bei, das Wachstum von Blutgerinnseln zu stoppen, verstärken die Wirkung endogener fibrinolytischer Enzyme auf Blutgerinnsel.

Antikoagulanzien werden in zwei Gruppen eingeteilt: a) direkte Antikoagulanzien - schnell wirkend (Natriumheparin, Kalziumsuproparin, Natriumenoxaparin usw.), wirksam in vitro und in vivo; b) indirekte Antiakoagulanzien (Vitamin-K-Antagonisten) - lang wirkend (Warfarin, Phenindion, Acenocoumarol usw.) wirken nur in vivo und nach der Latenzzeit.

Die gerinnungshemmende Wirkung von Heparin ist mit einer direkten Wirkung auf das Blutgerinnungssystem aufgrund der Bildung von Komplexen mit vielen Hämokoagulationsfaktoren verbunden und manifestiert sich in der Hemmung der I-, II- und III-Koagulationsphase. Heparin selbst wird nur in Gegenwart von Antithrombin III aktiviert.

Antikoagulanzien mit indirekter Wirkung - Derivate des Oxycoumarins Indandion hemmen die Vitamin-K-Reduktase kompetitiv, wodurch die Aktivierung dieser Aktivität im Körper gehemmt und die Synthese von K-Vitamin-abhängigen Plasmahämostasefaktoren gestoppt wird - II, VII, IX, X.

Antikoagulanzien: essentielle Medikamente

Komplikationen durch Thrombose der Blutgefäße - die Haupttodesursache bei Herz-Kreislauf-Erkrankungen. In der modernen Kardiologie wird daher der Verhinderung der Entstehung von Thrombose und Embolie (Verschluss) von Blutgefäßen große Bedeutung beigemessen. Die Blutgerinnung kann in ihrer einfachsten Form als Interaktion zweier Systeme dargestellt werden: Blutplättchen (für die Bildung eines Blutgerinnsels verantwortliche Zellen) und im Blutplasma gelöste Proteine ​​- Gerinnungsfaktoren, unter deren Wirkung Fibrin gebildet wird. Der resultierende Thrombus besteht aus einem Konglomerat von Plättchen, die in Fibrinfäden verwickelt sind.

Um die Bildung von Blutgerinnseln zu verhindern, werden zwei Gruppen von Medikamenten verwendet: Antithrombozytenaggregate und Antikoagulanzien. Plättchenhemmende Mittel hemmen die Bildung von Blutplättchen. Antikoagulanzien blockieren enzymatische Reaktionen, die zur Bildung von Fibrin führen.

In unserem Artikel werden wir die Hauptgruppen von Antikoagulanzien, Indikationen und Kontraindikationen für ihre Anwendung und Nebenwirkungen betrachten.

Klassifizierung

Je nach Anwendungsort werden Antikoagulanzien mit direkter und indirekter Wirkung unterschieden. Direkte Antikoagulanzien hemmen die Thrombinsynthese, hemmen die Bildung von Fibrin aus Fibrinogen im Blut. Indirekte Antikoagulanzien hemmen die Bildung von Blutgerinnungsfaktoren in der Leber.

Direkte Gerinnungsmittel: Heparin und seine Derivate, direkte Thrombininhibitoren sowie selektive Inhibitoren von Faktor Xa (einer der Blutgerinnungsfaktoren). Indirekte Antikoagulanzien umfassen Vitamin-K-Antagonisten.

1. Vitamin K-Antagonisten:
   • Phenindion (Fenilin);
   • Warfarin (Warfarex);
   • Acenocoumarol (Syncumar).
2. Heparin und seine Derivate:
   • Heparin;
   • Antithrombin III;
   • Dalteparin (Fragmin);
   • Enoxaparin (Anfibra, Hemapaksan, Clexane, Enixum);
   • Nadroparin (Fraxiparin);
   • Parnaparin (Fluxum);
   • Sulodexid (Angioflux, Wessel Due f);
   • Bemiparin (Cybor).
3. Direkte Thrombininhibitoren:
   • Bivalirudin (Angiox);
   • Dabigatranetexilat (Pradax).
4. Selektive Inhibitoren von Faktor Xa:
   • Apixaban (Eliquis);
   • Fondaparinux (Arixtra);
   • Rivaroxaban (Xarelto).

Vitamin K-Antagonisten

Indirekte Antikoagulanzien sind die Grundlage für die Prävention thrombotischer Komplikationen. Ihre Tablettenform kann ambulant lange Zeit genommen werden. Die Verwendung von indirekten Antikoagulanzien reduziert nachweislich die Häufigkeit thromboembolischer Komplikationen (Herzinfarkt, Schlaganfall) bei Vorhofflimmern und das Vorhandensein einer künstlichen Herzklappe.

Fenilin wird derzeit wegen des hohen Risikos unerwünschter Wirkungen nicht angewendet. Sincumar hat eine lange Wirkdauer und reichert sich im Körper an, so dass es aufgrund der Schwierigkeiten bei der Therapiekontrolle selten eingesetzt wird. Das häufigste Medikament aus der Gruppe der Vitamin-K-Antagonisten ist Warfarin.

Warfarin unterscheidet sich von anderen indirekten Antikoagulanzien durch seine frühe Wirkung (10–12 Stunden nach der Einnahme) und durch das schnelle Aussetzen unerwünschter Wirkungen bei niedrigeren Dosen oder durch Entzug des Arzneimittels.

Der Wirkungsmechanismus hängt mit dem Antagonismus dieses Arzneimittels und Vitamin K zusammen. Vitamin K ist an der Synthese bestimmter Blutgerinnungsfaktoren beteiligt. Unter dem Einfluss von Warfarin wird dieser Prozess gestört.

Warfarin wird verschrieben, um die Bildung und das Wachstum von venösen Blutgerinnseln zu verhindern. Es wird zur Langzeittherapie bei Vorhofflimmern und bei Vorhandensein eines intrakardialen Thrombus eingesetzt. Unter diesen Bedingungen ist das Risiko von Herzinfarkten und Schlaganfällen, die mit einer Verstopfung von Blutgefäßen mit abgelösten Gerinnseln einhergehen, signifikant erhöht. Die Verwendung von Warfarin hilft, diese schweren Komplikationen zu vermeiden. Dieses Medikament wird häufig nach einem Myokardinfarkt verwendet, um eine rekoronare Katastrophe zu verhindern.

Nach Herzklappenprothesen ist Warfarin für mindestens einige Jahre nach der Operation erforderlich. Es ist das einzige Antikoagulans, das verwendet wird, um die Bildung von Blutgerinnseln an künstlichen Herzklappen zu verhindern. Die ständige Einnahme dieses Arzneimittels ist für einige Thrombophilie, insbesondere das Antiphospholipid-Syndrom, erforderlich.

Warfarin wird für dilatative und hypertrophe Kardiomyopathien verschrieben. Diese Erkrankungen gehen einher mit einer Ausdehnung der Herzhöhlen und / oder der Hypertrophie ihrer Wände, was die Voraussetzungen für die Bildung intrakardialer Thromben schafft.

Bei der Behandlung mit Warfarin muss die Wirksamkeit und Sicherheit durch Überwachung des INR (International Normalized Ratio) überprüft werden. Dieser Indikator wird alle 4 - 8 Wochen nach Aufnahme geschätzt. Vor dem Hintergrund der Behandlung sollte die INR zwischen 2,0 und 3,0 liegen. Die Aufrechterhaltung eines normalen Wertes dieses Indikators ist sehr wichtig, um einerseits Blutungen vorzubeugen und andererseits die Blutgerinnung zu erhöhen.

Einige Nahrungsmittel und Kräuter verstärken die Wirkung von Warfarin und erhöhen das Blutungsrisiko. Dies sind Preiselbeeren, Grapefruit, Knoblauch, Ingwerwurzel, Ananas, Kurkuma und andere. Schwächen Sie die gerinnungshemmende Wirkung der in den Blättern von Kohl, Rosenkohl, Chinakohl, Rüben, Petersilie, Spinat und Salat enthaltenen Drogensubstanz. Patienten, die Warfarin einnehmen, können diese Produkte nicht ablehnen, sondern nehmen sie regelmäßig in kleinen Mengen ein, um plötzliche Blutfluktuationen zu vermeiden.

Nebenwirkungen sind Blutungen, Anämie, lokale Thrombosen und Hämatome. Die Aktivität des Nervensystems kann durch die Entwicklung von Müdigkeit, Kopfschmerzen und Geschmacksstörungen gestört werden. Manchmal kommt es zu Übelkeit und Erbrechen, Bauchschmerzen, Durchfall und Leberfunktionsstörungen. In einigen Fällen ist die Haut betroffen, ein violetter Farbstoff der Zehen erscheint, Parästhesien, Vaskulitis und Kälte der Extremitäten. Eine allergische Reaktion kann sich in Form von Pruritus, Urtikaria, Angioödem entwickeln.

Warfarin ist in der Schwangerschaft kontraindiziert. Es sollte nicht für Bedingungen verschrieben werden, die mit Blutungsgefahren (Trauma, Operation, Ulzerationen innerer Organe und Haut) verbunden sind. Verwenden Sie es nicht bei Aneurysmen, Perikarditis, infektiöser Endokarditis oder schwerer Hypertonie. Eine Kontraindikation ist die Unmöglichkeit einer ausreichenden Laborkontrolle aufgrund der Unzugänglichkeit des Labors oder der Persönlichkeitsmerkmale des Patienten (Alkoholismus, mangelnde Organisation, Alterspsychose usw.).

Heparin

Einer der Hauptfaktoren, die die Blutgerinnung verhindern, ist Antithrombin III. Unfraktioniertes Heparin bindet im Blut an es und erhöht die Aktivität seiner Moleküle um ein Vielfaches. Dadurch werden Reaktionen, die auf die Bildung von Blutgerinnseln in den Gefäßen abzielen, unterdrückt.

Heparin wird seit mehr als 30 Jahren verwendet. Bisher wurde es subkutan verabreicht. Es wird nun angenommen, dass unfraktioniertes Heparin intravenös verabreicht werden sollte, was die Kontrolle der Sicherheit und Wirksamkeit der Therapie erleichtert. Für die subkutane Verabreichung werden Heparine mit niedrigem Molekulargewicht empfohlen, die wir weiter unten besprechen werden.

Heparin wird am häufigsten verwendet, um thromboembolische Komplikationen bei akutem Myokardinfarkt, einschließlich während der Thrombolyse, zu verhindern.

Die Laborkontrolle umfasst das Bestimmen der aktivierten partiellen Thromboplastin-Gerinnungszeit. Vor dem Hintergrund der Heparin-Behandlung nach 24–72 Stunden sollte sie 1,5–2-mal so hoch sein wie die ursprüngliche. Es ist auch notwendig, die Anzahl der Blutplättchen im Blut zu kontrollieren, um die Entwicklung einer Thrombozytopenie nicht zu versäumen. Normalerweise dauert die Heparin-Therapie 3 bis 5 Tage, wobei die Dosis schrittweise reduziert und die Behandlung abgebrochen wird.

Heparin kann ein hämorrhagisches Syndrom (Blutung) und eine Thrombozytopenie (eine Abnahme der Blutplättchen) verursachen. Bei längerer Anwendung in großen Dosen ist die Entwicklung von Alopezie (Alopezie), Osteoporose und Hypoaldosteronismus wahrscheinlich. In einigen Fällen treten allergische Reaktionen auf sowie eine Erhöhung der Alaninaminotransferase im Blut.

Heparin ist kontraindiziert bei hämorrhagischem Syndrom und Thrombozytopenie, Magengeschwür und Zwölffingerdarmgeschwür, Blutungen aus dem Harntrakt, Perikarditis und akutem Herzaneurysma.

Heparine mit niedrigem Molekulargewicht

Dalteparin, Enoxaparin, Nadroparin, Parnaparin, Sulodexid und Bemiparin werden aus unfraktioniertem Heparin erhalten. Sie unterscheiden sich von letzteren durch eine kleinere Molekülgröße. Dies erhöht die Sicherheit von Medikamenten. Die Wirkung wird länger und vorhersagbarer, so dass die Verwendung von Heparinen mit niedrigem Molekulargewicht keine Laborkontrolle erfordert. Es kann mit festen Dosen - Spritzen durchgeführt werden.

Der Vorteil von Heparinen mit niedrigem Molekulargewicht ist ihre Wirksamkeit bei subkutaner Verabreichung. Darüber hinaus haben sie ein deutlich geringeres Risiko für Nebenwirkungen. Derzeit verdrängen Heparinderivate Heparin aus der klinischen Praxis.

Heparine mit niedrigem Molekulargewicht werden verwendet, um thromboembolische Komplikationen während chirurgischer Operationen und tiefe Venenthrombosen zu verhindern. Sie werden bei Patienten angewendet, die sich im Bett ausruhen, und haben ein hohes Risiko für solche Komplikationen. Darüber hinaus sind diese Medikamente weit verbreitet für instabile Angina pectoris und Herzinfarkt verschrieben.

Die Kontraindikationen und Nebenwirkungen dieser Gruppe sind die gleichen wie bei Heparin. Die Schwere und Häufigkeit von Nebenwirkungen ist jedoch viel geringer.

Direkte Thrombin-Inhibitoren

Direkte Thrombin-Inhibitoren inaktivieren, wie der Name schon sagt, das Thrombin direkt. Gleichzeitig inhibieren sie die Plättchenaktivität. Die Verwendung dieser Medikamente erfordert keine Laborüberwachung.

Bivalirudin wird intravenös bei akutem Myokardinfarkt verabreicht, um thromboembolische Komplikationen zu verhindern. In Russland wurde dieses Medikament noch nicht verwendet.

Dabigatran (Pradaksa) ist ein Tablettenpräparat zur Verringerung des Thromboserisikos. Im Gegensatz zu Warfarin interagiert es nicht mit Lebensmitteln. Die Forschung an diesen Medikamenten wird fortlaufend durchgeführt, wobei ständig Vorhofflimmern auftritt. Das Medikament ist zur Verwendung in Russland zugelassen.

Selektive Inhibitoren von Faktor Xa

Fondaparinux bindet an Antithrombin III. Ein solcher Komplex inaktiviert den X-Faktor intensiv und reduziert die Intensität der Thrombusbildung. Er wird subkutan bei akutem Koronarsyndrom und Venenthrombose einschließlich Lungenembolie ernannt. Das Medikament verursacht keine Thrombozytopenie und führt nicht zu Osteoporose. Eine Laborüberwachung der Sicherheit ist nicht erforderlich.

Fondaparinux und Bivalirudin sind besonders bei Patienten mit erhöhtem Blutungsrisiko angezeigt. Durch die Verringerung der Häufigkeit von Blutgerinnseln in dieser Patientengruppe verbessern diese Arzneimittel die Prognose der Krankheit erheblich.

Fondaparinux wird für die Anwendung bei akutem Herzinfarkt empfohlen. Es kann nicht nur bei Angioplastie angewendet werden, da es das Risiko von Blutgerinnseln in den Kathetern erhöht.

Klinische Versuche mit Faktor Xa-Inhibitoren in Form von Tabletten.

Zu den häufigsten Nebenwirkungen gehören Anämie, Blutungen, Bauchschmerzen, Kopfschmerzen, Pruritus und erhöhte Transaminaseaktivität.

Gegenanzeigen - aktive Blutungen, schweres Nierenversagen, Unverträglichkeit der Bestandteile des Arzneimittels und infektiöse Endokarditis.

Vitamin-Antagonisten gegen Drogen

Vitamin K-Antagonisten reduzieren die Bildung von Proteinen in der Leber des Antikoagulansystems - Proteine ​​C und S. Gleichzeitig ist die Abnahme des Spiegels des natürlichen Antikoagulans Protein C der Abnahme des Gehalts von drei Vitamin K-abhängigen Gerinnungsfaktoren (II-, IX- und X-Faktoren) voraus. Hohe Anfangsdosen von Warfarin (10 mg oder mehr) führen zu einer schnellen Abnahme von Protein C, was zu thrombotischen Komplikationen führen kann. Warfarin ist kein Medikament, das eine schnelle gerinnungshemmende Wirkung hervorruft, daher sollten parenterale Antikoagulanzien verwendet werden. Bei Patienten mit einem hohen Risiko für thromboembolische Komplikationen sollte Warfarin vor dem Hintergrund der Heparintherapie verschrieben werden, die während der Sättigungsphase mit Warfarin die notwendige gerinnungshemmende Wirkung hervorrufen wird.

Die Elimination von unveränderten Medikamenten erfolgt über die Leber und die Metaboliten über die Nieren. Für Warfarin ist das Vorhandensein einer enterohepatischen Rezirkulation charakteristisch und seine Halbwertszeit beträgt 40 bis 50 Stunden. Der Höhepunkt der Wirkung bei Warfarin kommt am 3-6. Tag. Die Wirkungsdauer beträgt 36 bis 72 Stunden, maximal 5 Tage. Die Wirkung von AVK bleibt einige Zeit nach dem Drogenentzug bestehen.

Der einzig mögliche Weg, die AVC-Therapie zu kontrollieren, ist der Prothrombintest, bei dem die Ergebnisse in Form einer International Normalized Relationship (INR) dargestellt werden.

Vitamin K-Antagonisten - ATC-Einstufung von Arzneimitteln

Dieser Abschnitt der Website enthält Informationen zu Arzneimitteln der Gruppe - B01AA-Vitamin-K-Antagonisten. Jedes Arzneimittel wird von Fachleuten des EUROLAB-Portals ausführlich beschrieben.

Die anatomische und therapeutisch-chemische Einstufung (ATC) ist ein internationales System zur Einstufung von Arzneimitteln. Der lateinische Name ist Anatomical Therapeutic Chemical (ATC). Auf der Grundlage dieses Systems werden alle Arzneimittel entsprechend ihrer hauptsächlichen therapeutischen Verwendung in Gruppen eingeteilt. Die ATC-Klassifikation hat eine klare hierarchische Struktur, die die Suche nach den gewünschten Medikamenten erleichtert.

Jedes Arzneimittel hat seine eigene pharmakologische Wirkung. Die richtige Bestimmung der notwendigen Medikamente ist der Hauptschritt für eine erfolgreiche Behandlung von Krankheiten. Fragen Sie Ihren Arzt und lesen Sie die Gebrauchsanweisung, bevor Sie diese oder andere Arzneimittel anwenden, um Nebenwirkungen zu vermeiden. Achten Sie besonders auf Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten sowie auf die Anwendungsbedingungen während der Schwangerschaft.

Grundlagen der Vitamin-K-Antagonistentherapie für praktizierende Ärzte

Über den Artikel

Zum Zitieren: Kropacheva E.S., Panchenko E.P. Grundlagen der Vitamin-K-Antagonistentherapie für Ärzte // Brustkrebs. 2009. №8. S. 507

Seit der Zeit großer randomisierter Studien hat Warfarin keine Alternative zur langfristigen Prävention von thromboembolischen Komplikationen bei Patienten mit Vorhofflimmern ohne Herzklappenschäden, bei Patienten mit künstlichen Klappen sowie bei Patienten mit Venenthrombose.

Evgeny Ivanovich Chazov - ein brillanter Wissenschaftler mit Weltnamen, ein hervorragender Spezialist.

Mitralinsuffizienz (Regurgitation) - ein Zustand, der von einer Überlastung begleitet wird.

© Brustkrebs (Russisches Medizinisches Journal) 1994-2018

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Antikoagulanzien: Wirkungsmechanismus von Medikamenten, Indikationen und Kontraindikationen für die Anwendung

Statistiken zufolge nehmen verschiedene thromboembolische Komplikationen (Lungenembolie, tiefe Venenthrombose) eine der führenden Positionen in der Sterblichkeitsstruktur in Russland ein. In der Medizin werden Antikoagulanzien zur Behandlung solcher Zustände verwendet - Substanzen, die die Bildung dünner Fibrinfasern unter dem Einfluss von Gerinnungsfaktoren verhindern, das Wachstum eines bereits gebildeten Blutgerinnsels hemmen und die Aktivität von internen fibrinolytischen Enzymen (zur Resorption eines Blutklumpens) erhöhen.

Gegenwärtig basiert die Einstufung von Antikoagulanzien auf den Anwendungspunkten ihrer Wirkungen im Körper. Es gibt Drogen:

• Direkt wirkend (zB Heparin). Schnell handeln, ist ihre Wirkung mit einer direkten Wirkung auf das Blutgerinnungssystem durch die Bildung von Komplexen mit verschiedenen Gerinnungsfaktoren und die Hemmung der drei Koagulationsphasen verbunden.
• Indirekte Wirkung (Vitamin K-Antagonisten). Sie wirken für eine lange Zeit, aber nach einer latenten ("stumm") Periode stoppen sie die Aktivierung des Enzyms, das an der Umwandlung von Vitamin K beteiligt ist, wodurch die Produktion von Vitamin-abhängigen Plasmakoagulationsfaktoren gestoppt wird (II, VII, IX, X).

Unfraktioniertes Heparin (UFH) ist eine natürliche Substanz, die aus den Organen von Haustieren stammt. Sein Wirkmechanismus beruht auf der Fähigkeit, an Antithrombin zu binden und dadurch die Fähigkeit zur Deaktivierung der Gerinnungsfaktoren IIa, IXa, Xa, XIa, XIIa zu erhöhen. Thrombin (Faktor IIa) ist besonders empfindlich gegenüber den Wirkungen des Heparin-Antithrombin-Komplexes.

Die Wirkung von Heparin wird ausschließlich bei parenteraler Verabreichung ausgeführt: Nach intravenöser Verabreichung ist die Aktivität bei subkutaner Verabreichung nach 20-60 Minuten mit einer Bioverfügbarkeit von 10-40% sofort sichtbar (dh nur dieser Prozentsatz der Substanz erreicht den systemischen Kreislauf). Aufgrund der Tatsache, dass unfraktioniertes Heparin an Plasmaproteine ​​bindet, zeigt dieses Arzneimittel oft eine unvorhersehbare gerinnungshemmende Wirkung. Um die notwendige therapeutische Konzentration von Heparin im Blut herzustellen und aufrechtzuerhalten, ist die ständige intravenöse Verabreichung oder regelmäßige subkutane Injektionen unter Berücksichtigung der Bioverfügbarkeit erforderlich. Zur Kontrolle der Behandlung muss die aktivierte partielle Thromboplastinzeit (APTT) bestimmt werden, deren Indikatoren im Bereich von 1,5 bis 2,3 des Kontrollwerts bleiben sollten.

Heparine mit niedrigem Molekulargewicht (LMWH) sind chemisch oder enzymatisch verarbeitetes unfraktioniertes Heparin. Der Wirkungsmechanismus ist dem von UFG ähnlich, aber LMWH ist wesentlich wirksamer gegen den Gerinnungsfaktor Xa als Thrombin. Bei intravenöser Verabreichung tritt die maximale Aktivität nach 5 Minuten auf, bei subkutaner Verabreichung - nach 3 bis 4 Stunden bei einer Bioverfügbarkeit von mehr als 90%. Um einen stabilen Spiegel der gerinnungshemmenden Aktivität im Plasma aufrechtzuerhalten, ist es im Gegensatz zu UFH nicht erforderlich, eine kontinuierliche intravenöse Infusion durchzuführen. Die Dosierung des Arzneimittels wird individuell unter der Kontrolle der Anti-Xa-Blutaktivität durchgeführt.

Natrium Fondaparinux ist ein Medikament, das den Gerinnungsfaktor Xa selektiv deaktiviert. Die Bioverfügbarkeit der Substanz nach subkutaner Verabreichung beträgt 100%, und die Aktivität wird 17 bis 21 Stunden aufrechterhalten, daher reicht eine einzelne subkutane Injektion aus, um eine therapeutische Konzentration zu erreichen.

Bivalirudin ist eine Substanz, die die Aktivität von Thrombin direkt hemmt, das einzige Arzneimittel mit ähnlicher Wirkung, das für die parenterale Verabreichung in Russland registriert ist. Seine Wirkung richtet sich nicht nur auf Thrombin, das im Blut zirkuliert, sondern auch auf Thrombin im gebildeten Thrombus. Das Medikament wird ausschließlich intravenös verabreicht und die Aktivitätszeit beträgt nur 25 Minuten. Die vorgeschriebenen Dosen sind fest und erfordern keine Überwachung der Blutgerinnungsparameter.

Vitamin K (AVK) -Antagonisten

1. Wirkungsmechanismus: Acenocoumarol, Fenindion (selten aufgrund des häufigen Auftretens von Überempfindlichkeitsreaktionen verwendet) und Warfarin hemmen die posttranslationale Modifikation der Gerinnungsfaktoren II, VII, IX und X sowie Protein C und Protein S, die für ihre Aktivierung erforderlich sind. Die gerinnungshemmende Wirkung tritt nach 3–5 Tagen auf; abhängig von der Dosis sowie von genetischen Faktoren, Ernährung und gleichzeitig eingenommenen Medikamenten → Tabelle. 2.34-4 und assoziierte Krankheiten (die Wirkung wird während einer längeren Antibiotikatherapie, Durchfall oder der Verwendung von flüssigem Paraffin infolge einer Abnahme der endogenen Vitamin-K-Quelle verstärkt).

Gruppe von Drogen / Substanzen

Wirkung auf die gerinnungshemmende Wirkung von AVK

Drogen, die Mikroorganismen beeinflussen

A: Ciprofloxacin, Erythromycin, Fluconazol, Isoniazid (600 mg / Tag), Co-Trimoxazol, Metronidazol, Miconazol a, Voriconazol

B: Amoxacillin mit Clavulansäure, Azithromycin, Itraconazol, Ketoconazol, Clarithromycin, Levofloxacin, Ritonavir, Tetracyclin

A: Griseofulvin, Nafcillin, Ribavirin, Rifampicin

B: Dicloxacilin, Ritonavir

Medikamente, die das Herz-Kreislauf-System beeinflussen

A: Amiodaron, Diltiazem, Fenofibrat, Clofibrat, Propafenon, Propranolol, Sulfinpyrazon b

B: Chinidin, Fluvastatin, Acetylsalicylsäure, Ropinirol, Simvastatin

B: Bosentan, Spironolacton

Schmerzmittel, entzündungshemmende und immunmodulatorische Medikamente

B: Interferon, Acetylsalicylsäure, Paracetamol, Tramadol

Medikamente, die das zentrale Nervensystem beeinflussen

A: Alkohol (mit begleitender Lebererkrankung), Citalopram, Entacapon, Sertralin

B: Disulfiram, Chloralhydrat, Fluvoxamin, Phenytoin a, tricyclische Antidepressiva (Amitriptylin, Clomipramin), Benzodiazepine

A: Barbiturate, Carbamazepin

Medikamente im Magen-Darm-Trakt und Lebensmittel

A: Cimetidin in, Mango, Fischöl, Omeprazol

B: Grapefruitsaft, Prokinetik (insbesondere Cisaprid)

A: Avocados (in großen Mengen), vitaminreiche Nahrung mit 1 g, enterale Ernährung

B: Sojamilch, Sucralfat

A: Anabolika, Zileuton, Zafirlukast

B: Fluorouracil, Gemcitabin, Levamisol mit Fluorouracil, Paclitaxel, Tamoxifen, Tolterodin, Tiamazol, L-Thyroxin

B: Raloxifen, Multivitamin-Nahrungsergänzungsmittel, Influenza-Impfstoff, Chelatbildner

ein Mundgel und Vaginalkugeln

b stärkt zuerst, wird später schwächer

in bezieht sich auf Warfarin

gr. Spinat, verschiedene Kohlarten (Chinesisch, Sarepta, Blattkraut, Sauerkraut), Rübenblätter, Rosenkohl, Brokkoli, Löwenzahn (Blätter), verschiedene Salatsorten, Petersilie, Spargel, Zwiebel (Rauch und Schalotte), Chicorée Tiefkühlkost enthält normalerweise mehr Vitamin K als frische. Die Tabelle enthält Produkte, von denen 1 Tasse (~ 250 ml) ≥ 80 µg Vitamin K 1 enthält (Tagesbedarf beträgt 80-120 µg).

A - ein Kausalzusammenhang ist sehr plausibel, B - ein Kausalzusammenhang ist nach den Angaben plausibel: Arch. Intern. Med., 2005; 165: 1095–1106, modifiziert

2. Acenocoumarol vs. Warfarin: Die wichtigsten Unterschiede: die Zeit bis zum Erreichen der maximalen Konzentration im Blut (2-3 h gegenüber 1,5 h) und die Halbwertszeit (8-10 h gegenüber 36-42 h). Bei Unverträglichkeiten (z. B. bei allergischen Reaktionen) oder Schwierigkeiten bei der Erzielung stabiler INR-Indikatoren kann Acenocumarol durch Warfarin ersetzt werden (Warfarin-Dosierungen sind in der Regel 1,5–2-fach höher als Acenocumarol). Die Anwendung von Acenocoumarol ist im Vergleich zu Warfarin mit einem zweifachen Anstieg des Risikos einer instabilen Antikoagulation verbunden.

Wie bei Heparinen (mit Ausnahme von HIT und Nierenversagen) sowie im ersten Schwangerschaftstrimenon und in den letzten 2-4 Wochen vor der Entbindung. Während der Behandlung kann AVK gestillt werden. Schwangere mit einer implantierten mechanischen Herzklappe sollten in spezialisierte Zentren geschickt werden.

Es ist notwendig, die Prothrombinzeit (PT) zu bestimmen, die als international normalisiertes Verhältnis (INR) ausgedrückt wird.

ALLGEMEINE GRUNDSÄTZE DER ANWENDUNG Top

1. Wenn eine schnelle gerinnungshemmende Wirkung erzielt werden soll (z. B. bei akuter Thrombose der unteren Hohlvene / Lungenembolie), → AVC mit Heparin oder Fondaparinux verwenden. In anderen Situationen (z. B. bei unkompliziertem Vorhofflimmern) beginnt nur die AVK mit der Behandlung.

2. In den ersten 2 Tagen - Acenocoumarol 6 mg und 4 mg, Warfarin 10 mg und 5 mg (höhere Sättigungsdosen sollten nicht verwendet werden); Am 3. Tag muss der INR bestimmt und die Dosis entsprechend dem Ergebnis angepasst werden. Bei Patienten mit fortgeschrittenem Alter, Körpergewichtmangel, schweren Begleiterkrankungen (z. B. Herzinsuffizienz) oder Einnahme vieler Medikamente (Risiko einer Wechselwirkung) → sollten Sie mit 4 mg Acenocoumarol oder 5 mg Warfarin beginnen. Bei gleichzeitiger Einnahme von Heparin / Fondaparinux können diese Arzneimittel abgesetzt werden, wenn die INR an zwei aufeinanderfolgenden Tagen auf Zielwerten gehalten wird.

Es hält die Patienten aufrecht und akzeptiert AVK schon lange

1. Patientenschulung → Tabelle. 2.34-5 systematische Messungen der INR, regelmäßige Kontrollbesuche und ordnungsgemäße Unterrichtung des Patienten über die Ergebnisse der INR-Messung und damit verbundene Entscheidungen über die Auswahl der AVC-Dosis.

2. Ausgebildete Patienten dürfen die INR mit speziellen Geräten (z. B. CoaguChek, INRatio2) und der Auswahl der AVK-Dosis unabhängig bestimmen. Ebenfalls verfügbar sind Computerprogramme, die die Auswahl der geeigneten Dosis von Arzneimitteln erleichtern (z. B. auf der Website http://www.globalrph.com/warfarin_nomograms.htm). Die Durchführbarkeit einer solchen Vorrichtung sollte vor allem bei Patienten mit hohem thromboembolischem Risiko bewertet werden, die aufgrund einer Behinderung, großer klinischer Entfernung oder aus anderen Gründen (z. B. Art der Aktivität) wahrscheinlich die AVK-Aufnahme unterbrechen, sowie bei Patienten mit Indikationen für ein lebenslanges Antikoagulans Therapie.

3. Patienten mit Langzeit-AVC sollten eine relativ konstante Menge an Vitaminen enthalten. K 1 → tab. 2.34-4.

4. Bei Patienten, die konstante AVK-Dosen erhalten, sollte mindestens alle 4 Wochen eine INR ermittelt werden. (bei Einnahme von AVK für VTE ist alle 8 Wochen erlaubt), häufiger (alle 1 - 2 Wochen) - mit schwankenden und über die therapeutischen Grenzen der INR-Indikatoren hinausgehenden Werten sowie bei gleichzeitiger Anwendung mit Antithrombozytenaggregaten oder Herzinsuffizienz (II - III FC NYHA). Bei gleichzeitiger, langfristiger (länger als 5-7 Tage) gleichzeitiger Einnahme mit anderen Medikamenten, die mit AVC interagieren (insbesondere Antibiotika) → ist es erforderlich, die INR zu überwachen.

5. Wenn ein Patient mit stabilen früheren INR-Indikatoren ein Ergebnis von ≤ 0,5 oder über den Zielwerten hat, sollte die AVC-Behandlung in der vorherigen Dosis fortgesetzt werden und die INR sollte nach 1–2 Wochen erneut bewertet werden.

Taktik bei niedrigen INR-Werten

1. Sie können die Dosis um 5–20% erhöhen, wobei die Gesamtdosis während der Woche zugrunde gelegt wird.

2. Eine alternative Methode ist die häufigere Bestimmung der INR, wobei erwartet wird, dass ihre Werte zum Ziel zurückkehren, ohne die Medikamentendosis zu ändern.

3. Sie sollten sicherstellen, dass der Patient die Ernährungsempfehlungen einhält (in erster Linie eine ausgewogene Ernährung). Die Einschränkung der Verwendung von grünem Gemüse, das viel Vitamin K enthält, trägt dazu bei, die INR um durchschnittlich 0,5 zu erhöhen. In der Praxis wird bei der Behandlung mit Rifampicin eine signifikante Reduktion der INR beobachtet.

4. Die routinemäßige ergänzende Verabreichung von Heparin an einen Patienten mit stabilen INR-Indikatoren in der Vergangenheit, bei der das Ergebnis einer einzelnen Analyse unter den therapeutischen Grenzen lag, wird nicht empfohlen. In solchen Fällen ist eine Überwachung der INR nach 7 Tagen erforderlich.

Direkte und indirekte Antikoagulanzien

Fast alle Patienten, die an einer Herzerkrankung leiden, sollten spezielle blutverdünnende Medikamente einnehmen. Alle diese Medikamente können in zwei Haupttypen unterteilt werden: direkt wirkende Antikoagulanzien und Vitamin-K-Antagonisten (indirekte Wirkung). Wie ist zu verstehen, was ist der Unterschied zwischen diesen Unterarten und was ist der Mechanismus ihrer Auswirkungen auf den Körper?

Merkmale der Verwendung von indirekten Antikoagulanzien

Indirekte Antikoagulanzien beeinflussen die Synthese von Gerinnungsfaktoren in der Leber (Prothrombin und Proconvertin). Ihre Wirkung tritt nach 8-12 Stunden nach der Verabreichung auf und dauert einige Tage bis zwei Wochen. Der wichtigste Vorteil dieser Medikamente ist, dass sie eine kumulative Wirkung haben. Vitamin-K-Antagonisten (die zweite Bezeichnung für indirekte Antikoagulanzien) werden seit über 50 Jahren zur primären und sekundären Prävention von Thromboembolien eingesetzt. Vitamin K ist ein wesentlicher Bestandteil des Gerinnungsprozesses.

Warfarin und andere Cumarinderivate sind die am häufigsten verwendeten indirekten Antikoagulanzien. AVK (abgekürzter Name für Vitamin-K-Antagonisten) hat viele Einschränkungen. Sie sollten sie daher nicht selbst einnehmen. Die richtige Dosis kann nur von einem qualifizierten Arzt anhand der Testergebnisse ausgewählt werden. Eine regelmäßige Kontrolle der Blutwerte ist wichtig für eine zeitnahe Anpassung der Dosierung. Es ist daher zu bedenken, dass der Arzt die zweimal tägliche Einnahme von Warfarin verschrieben hat, die Dosis zu reduzieren oder zu erhöhen.

Liste der indirekten Antikoagulanzien und ihres Wirkmechanismus

Die Liste der indirekten Antikoagulanzien wird von Warfarin (einem anderen Handelsnamen "Coumadin") angeführt. Dies ist eines der beliebtesten Medikamente, um das Auftreten von Blutgerinnseln zu verhindern. Weniger beliebte Vitamin-K-Antagonisten sind Syncumar, Acenocoumarol und Dicoumarol. Der Wirkungsmechanismus dieser Medikamente ist identisch: eine Abnahme der Absorptionsaktivität von Vitamin K, was zu einer Abnahme der Vitamin K-abhängigen Gerinnungsfaktoren führt.

Patienten, die Warfarin und Antikoagulans Synonyme einnehmen, sollten ihre tägliche Zufuhr von Vitamin K mit Nahrungsmitteln und Nahrungsergänzungsmitteln einschränken. Plötzliche Veränderungen des Vitamin-K-Spiegels im Körper können die Wirkung einer gerinnungshemmenden Therapie signifikant erhöhen oder verringern.

Vitamin K-Antagonist Nachteile

Bis Ende 2010 war der Vitamin-K-Antagonist (Warfarin) das einzige orale Antikoagulans, das von der Weltgesundheitsorganisation für die Prävention von thromboembolischen Komplikationen bei Patienten mit nicht-valvulärem Vorhofflimmern und zur Behandlung von Venenthromboembolien zugelassen wurde. Seit einem halben Jahrhundert haben Pharmazeuten die Wirksamkeit des Arzneimittels detailliert untersucht und die Mängel und Nebenwirkungen eindeutig identifiziert.

Die häufigsten sind:

• schmales therapeutisches Fenster (für die Vergiftung reicht es aus, die minimale Anzahl von Pillen zu trinken);
• Interaktion mit Nahrungsmitteln, die reich an Vitamin K sind (die Einnahme von Pillen in Kombination mit dem täglichen Verzehr von grünem Gemüse kann zu Hyperkaliämie führen);
• verzögerte gerinnungshemmende Wirkung (dies bedeutet, dass zwischen dem Beginn der Therapie und den ersten Ergebnissen mehrere Wochen vergehen sollten). Für die Prävention von Venenthrombosen ist diese Zeit zu lang;
• die Notwendigkeit einer häufigen Überwachung des Blutstatus und einer Dosisanpassung;
• die Möglichkeit von Blutergüssen und Blutungen.

Was kann die Wirkung der Einnahme von Vitamin-K-Antagonisten beeinflussen?

Die gerinnungshemmende Wirkung von AVK kann durch solche Faktoren erheblich beeinflusst werden:

• Alter;
• Boden;
• Körpergewicht;
• bestehende Diät;
• Einnahme von Kräuterergänzungen;
• Einnahme anderer Arzneimittel;
• genetische Krankheiten.

Vor- und Nachteile von direkt wirkenden Antikoagulanzien

In den letzten 6 Jahren sind neue direkte Antikoagulanzien auf dem pharmazeutischen Markt aufgetaucht. Sie sind eine Alternative zu Vitamin-K-Antagonisten zur Behandlung von Thromboembolien und zur Verhinderung von Thrombosen. Direkte orale Antikoagulanzien (PPA) sind ein wirksameres und sichereres Analogon von Vitamin-K-Antagonisten.

Die Beliebtheit von PPA bei Kardiologen und Patienten ist nicht überraschend, denn unter den Vorteilen können wir feststellen:

• schneller Aktionsbeginn;
• relativ kurze Halbwertzeit;
• das Vorhandensein spezifischer Gegenmittel (kann bei der Behandlung akuter ischämischer Schlaganfälle sowie zur Beseitigung negativer Symptome nach Schlaganfall nützlich sein);
• feste Dosierung;
• keine direkte Auswirkung von Nahrungsergänzungsmitteln auf die tägliche Dosis des Arzneimittels;
• Keine regelmäßigen Laborblutuntersuchungen erforderlich.

Handelsnamen der direkten Antikoagulanzien und der Mechanismus ihrer Wirkung

Die Einstufung von Wirkstoffen mit direkter Wirkung ist etwas umfangreicher. Dabigatranetexilat (Handelsname "Pradaksa") ist ein direkter Thrombinhemmer. Dieses Medikament war das erste direkte orale Antikoagulans unter den von der Medizin zugelassenen Patienten. Seit mehreren Jahren werden Rivaroxaban-Inhibitoren (Xalerto und Edoxaban) in die Liste der direkten Antikoagulanzien aufgenommen. Langfristige klinische Studien haben gezeigt, dass die oben genannten Arzneimittel bei der Prävention von Schlaganfällen und bei der Behandlung von Thrombosen eine hohe Wirksamkeit zeigen. PAP hat klare Vorteile gegenüber Warfarin, und vor allem können Medikamente ohne regelmäßige Überwachung der Blutparameter verabreicht werden.

Der Wirkungsmechanismus von PPA unterscheidet sich signifikant vom Mechanismus der Vitamin-K-Antagonisten: Jedes direkt wirkende Antikoagulans enthält kleine Moleküle, die selektiv an die katalytische Stelle des Thrombins binden. Da Thrombin die Gerinnung fördert, indem es Fibrinogen in Fibrinstränge umwandelt, bewirkt Dabigatran die Wirkung der Blockierung dieser Stränge.

Zusätzliche wirksame Mechanismen für direkte Antikoagulanzien umfassen die Blutplättchen-Deaktivierung und eine Abnahme der Blutgerinnungsaktivität. Die Halbwertszeit dieser Medikamentengruppe beträgt 7 bis 14 Stunden, der Zeitpunkt des Auftretens der therapeutischen Wirkung reicht von einer bis vier Stunden. Direkte Antikoagulanzien sammeln sich in der Leber an, um aktive Metaboliten zu bilden, und werden mit dem Urin aus dem Körper ausgeschieden.

Zwei Arten von Heparinen werden auch als Antikoagulanzien verwendet - Nefraktional (UFG) und niedriges Molekulargewicht (LMWH). Heparin mit niedrigem Fraktionsanteil wird seit mehreren Jahrzehnten zur Vorbeugung und Behandlung leichter Thrombosen eingesetzt. Die Nachteile von UFH sind, dass es eine variable gerinnungshemmende Wirkung sowie eine eingeschränkte Bioverfügbarkeit hat. Heparin mit niedrigem Molekulargewicht wird durch Depolymerisation aus niedrigen Fraktionen hergestellt.

Heparin mit niedrigem Molekulargewicht hat eine spezifische Molekulargewichtsverteilung, die seine gerinnungshemmende Aktivität und Wirkungsdauer bestimmt. Der Vorteil von LMWH ist, dass Sie die erforderliche Dosierung leicht berechnen können und auch keine schweren Nebenwirkungen zu fürchten. Aus diesen Gründen werden in den meisten Krankenhäusern der Welt die Heparinarten mit niedrigem Molekulargewicht verwendet.

Konsistenz und Regelmäßigkeit sind für eine wirksame Behandlung mit direkten Antikoagulanzien unabdingbar. Da Arzneimittel dieser Art eine kurze Halbwertszeit haben, besteht bei Patienten, die absichtlich oder versehentlich eine Dosis versäumt haben, das Risiko einer Thrombose oder einer unzureichenden Koagulation. In Anbetracht dessen, dass der positive Effekt der Einnahme von PPA schnell verschwindet, wenn das Medikament im Körper abgesetzt wird, ist es äußerst wichtig, den vom Arzt verordneten Zeitplan einzuhalten.

Kann man direkte und indirekte Antikoagulanzien kombinieren?

Es ist bereits klar geworden, dass Antikoagulanzien zu therapeutischen und prophylaktischen Zwecken bei Herzinfarkten, Angina pectoris, Gefäßembolien verschiedener Organe, Thrombose, Thrombophlebitis eingesetzt werden. Bei akuten Erkrankungen werden normalerweise direkt wirkende Antikoagulanzien verschrieben, die eine sofortige Wirkung entfalten und die Blutgerinnung verhindern. Nach 3-4 Tagen (abhängig vom Erfolg der Erstbehandlung) kann die Therapie mit indirekten Antikoagulanzien verstärkt werden.

Eine kombinierte Antikoagulanzientherapie wird auch vor Operationen an Herz und Gefäßen, bei Bluttransfusionen und zur Vorbeugung von Thrombosen durchgeführt. Die Behandlung mit einer Kombination verschiedener Arten von Antikoagulanzien sollte unter ständiger Aufsicht von Ärzten durchgeführt werden. Aufgrund der Zunahme der Schlaganfallfrequenz und des paroxysmalen Vorhofflimmerns bei gleichzeitiger Behandlung von zwei Arten von Arzneimitteln werden das Vorhandensein von Sediment im Urin, die Blutgerinnungsrate und der Prothrombingehalt im Blut ständig überwacht.

Die Behandlung mit einer Kombination verschiedener Antikoagulanzien ist kontraindiziert bei:

• hämorrhagische Diathese;
• Erkrankungen, die mit einer Abnahme der Blutgerinnung einhergehen;
• während der Schwangerschaft;
• gestörte Leber- und Nierenfunktion;
• maligne Tumoren;
• Ulkuskrankheit.

Es ist auch dringend erforderlich, die Kombinationstherapie zu unterbrechen, wenn Blut im Urin erscheint.

Wie lässt sich die Wirksamkeit der Einnahme von Antikoagulanzien bestimmen?

Indirekte Koagulantien sind im Blut leicht zu erkennen und können sogar ihre Wirksamkeit messen. Zu diesem Zweck wurde ein spezieller Indikator mit der Bezeichnung "International normalized Attitude" entwickelt.

1. Eine Person, die keine indirekten Antikoagulanzien einnimmt, hat eine INR von etwas unter 1.
2. Ein Patient, der Warfarin einnimmt, hat eine INR zwischen 2,0 und 3,0. Aufgrund dieser hohen Raten sind die Ärzte bereit für die plötzliche Blutung.
3. Ein INR-Wert zwischen 1 und 2 zeigt an, dass der Patient möglicherweise einem ischämischen Schlaganfall ausgesetzt ist.
4. Bei INR 4 und darüber besteht das größte Risiko einer Blutgerinnung und der Entwicklung eines hämorrhagischen Schlaganfalls.

Eine Blutuntersuchung auf INR liefert jedoch keine objektiven Indikatoren, wenn der Patient direkte Antikoagulanzien einnimmt. Das größte Problem bei den neuesten direkten Antikoagulanzien ist das Fehlen einer verlässlichen Methode zur Bewertung ihrer Wirksamkeit. Ärzte können die Zeit ermitteln, um die Blutung zu stoppen, aber es gibt keinen Indikator, der das Vorhandensein von gerinnungshemmenden Wirkungen bewerten würde. Es ist zum Beispiel sehr wichtig bei der Behandlung von Patienten, die in einen unbewussten Krankenwagen eingeliefert werden. Wenn in der Krankenakte keine Informationen über Patienten enthalten sind, die direkte Antikoagulanzien erhalten, ist es ziemlich schwierig, sie schnell im Blut zu identifizieren.

Was tun mit Überdosierung?

Trotz aller oben genannten Vorteile sind die Ärzte immer noch besorgt über das Fehlen spezifischer Gegenmittel zur Anwendung bei einer Überdosierung. Um eine solche schwere Erkrankung zu verhindern, halten sich die Ärzte an die folgenden Regeln:

• reduzieren Sie die Dosis von Epoxax nach 7 Tagen der Anwendung;
• Xalerto erfordert eine Dosisreduktion nach 21 Tagen.

Derzeit, wenn lebensbedrohliche Blutungen auftreten, einschließlich solcher, die durch indirekte Antikoagulanzien verursacht werden, wird dem Patienten frisches gefrorenes Plasma, Konzentrat des Prothrombinkomplexes und Phytonadion injiziert.

Die Pharmakologie und der Wirkmechanismus jedes Gegenmittels unterscheiden sich. Verschiedene Antikoagulanzien erfordern unterschiedliche Dosierungen und Strategien für die Verabreichung von Gegenmitteln. Die Dauer des Verlaufs und die Dosierung der Gegenmittel werden in Abhängigkeit von der Reaktion des Patienten auf die bereits injizierten Arzneimittel berechnet (es gibt Fälle, in denen einige Gegenmittel nicht nur die Blutung stoppen, sondern auch die Blutplättchenaggregation aktivieren).

Sterblichkeitsraten bei der Einnahme von PPA und AVK

Patienten, die direkte Antikoagulanzien zur Vorbeugung von Komplikationen bei Herzkrankheiten erhielten, registrierten eine größere Anzahl plötzlicher Blutungen, gleichzeitig aber niedrigere Sterblichkeitsraten im Vergleich zu Patienten, die Vitamin-K-Anagonisten erhielten Dieser Weg hilft, die Sterblichkeitsraten zu senken.

Solche kontroversen Ergebnisse sind darauf zurückzuführen, dass die meisten Studien in einem Krankenhaus durchgeführt werden. Jede Blutung, die auftritt, wenn sich der Patient im Krankenhaus befindet und direkte Antikoagulanzien durch eine Infusion erhält, wird von qualifiziertem medizinischem Personal schnell gestoppt und ist nicht tödlich. Die indirekten Antikoagulanzien des Patienten werden jedoch meist von Ärzten unbeaufsichtigt genommen, was zu einer höheren Rate tödlicher Ergebnisse führt.

Was ist der Unterschied zwischen Antikoagulanzien einer neuen Generation und ihren Vorgängern?

Vorbereitungen, die die Arbeit des menschlichen Blutgerinnungssystems verlangsamen können, werden Antikoagulanzien genannt.

Ihre Wirkung beruht auf der Hemmung des Stoffwechsels der Substanzen, die für die Produktion von Thrombin und anderen Komponenten verantwortlich sind, die ein Blutgerinnsel im Gefäß bilden können.

Sie werden bei vielen Erkrankungen eingesetzt, bei denen das Risiko eines Blutgerinnsels im Venensystem der unteren Extremitäten, des Gefäßsystems des Herzens und der Lunge steigt.

Entdeckungsgeschichte

Die Geschichte der Antikoagulanzien begann im frühen zwanzigsten Jahrhundert. In den fünfziger Jahren des letzten Jahrhunderts war bereits ein Medikament mit dem Wirkstoff Cumarin in der Lage, das Blut zu verdünnen.

Warfarin (WARFARIN) war das erste patentierte Antikoagulans, das ausschließlich für die Hetze von Ratten bestimmt war, da das Medikament als äußerst toxisch für den Menschen angesehen wurde.

So wurde Warfarin 1955 nach einem Herzinfarkt den Patienten verschrieben. Bis heute liegt Warfarin auf Platz 11 der beliebtesten Antikoagulanzien unserer Zeit.

Direkte und indirekte Antikoagulanzien

Antikoagulanzien mit direkter und indirekter Wirkung - wesentliche Medikamente in der Medizin

Antikoagulanzien sind Chemikalien, die die Blutviskosität verändern können, insbesondere Gerinnungsprozesse hemmen. Abhängig von.

Antikoagulanzien der neuen Generation

Der pharmazeutische Fortschritt steht jedoch nicht still. Das beste und effektivste Antikoagulans wurde und wird entwickelt, mit einer minimalen Anzahl von Kontraindikationen und Nebenwirkungen, ohne dass die Überwachung des INR und anderer aufrechterhalten werden muss.

In den letzten zwanzig Jahren sind Antikoagulanzien der neuen Generation aufgetaucht.

Betrachten Sie ihren Wirkungsmechanismus und die Hauptunterschiede zu ihren Vorgängern.

Zunächst versuchen Wissenschaftler bei der Synthese neuer Medikamente folgende Verbesserungen zu erzielen:

• Vielseitigkeit, dh die Fähigkeit, ein Medikament für verschiedene Krankheiten einzunehmen;
• mündliche Form;
• Erhöhung der Kontrollierbarkeit der Hypokoagulation, Minimierung zusätzlicher Kontrolle;
• keine Dosisanpassung erforderlich;
• Erweiterung des Spektrums potenzieller Patienten, für die die Einnahme dieses Medikaments erforderlich ist, jedoch kontraindiziert war;
• die Möglichkeit, ein Antikoagulans von Kindern zu erhalten.

Einige neue orale Antikoagulanzien haben eine völlig einzigartige Wirkung auf das Blutgerinnungssystem.

Und beeinflussen im Gegensatz zu anderen Medikamenten auch andere Gerinnungsfaktoren.

Zum Beispiel interagieren neu synthetisierte Substanzen mit dem P2Y12-ADP-Plättchenrezeptor, inhibieren die Faktoren FXa, Xa, sind Immunglobuline der IgG-Klasse und so weiter.

Vor- und Nachteile von Medikamenten der neuen Generation

NOA (neue orale Antikoagulanzien) haben gegenüber ihren Vorgängern mehrere Vorteile. Abhängig von der Droge und ihrer Gruppe gibt es folgende positive Neuerungen:

• verminderte Wahrscheinlichkeit von intrakraniellen und tödlichen Blutungen;
• Die Häufigkeit von Embolien ist bei Vorläufern nicht höher und manchmal sogar niedriger.
• die Möglichkeit der relativ sicheren Aufnahme von NOA, wenn die Aufnahme von Warfarin verboten ist;
• schneller Beginn und Beendigung (etwa zwei Stunden);
• reversible Hemmung von freiem Thrombin-verwandtem Faktor und Thrombin selbst;
• mangelnde Wechselwirkung mit oteocalcin und GLA-Protein;
• geringe Auswirkung von Nahrungsmitteln und anderen verwendeten Medikamenten;
• kurze Halbwertszeit (ca. 5-16 Stunden).

Es gibt jedoch eine Reihe von Nachteilen bei modernen Antikoagulanzien, z.

1. Die Notwendigkeit einer regelmäßigen Einnahme von NOA. Einige alte Antikoagulanzien erlaubten, einige Tricks zu überspringen, da sie eine langanhaltende Wirkung hatten, die keine starke Änderung des Blutbilds zur Folge hatte.
2. Fehlende validierte Tests zum Notfallabbruch der Antikoagulanzientherapie oder zur Überwachung der Therapietreue.
3. Das Vorhandensein einer großen Anzahl von Tests für jedes der neuen Antikoagulanzien.
4. Intoleranz gegenüber einigen neuen Medikamenten bei Patienten, die ohne Nebenwirkungen ähnliche Antikoagulanzien der älteren Generation eingenommen haben.
5. Es kann ein erhöhtes Risiko für gastrointestinale Blutungen bestehen.
6. Hohe kosten

Wie man medizinisches Varifort am effektivsten und sichersten anwendet. Tipps und Anleitungen, Bewertungen und Analysen und vieles mehr in unserem Material.

NOA indirekte Maßnahme

Neue indirekte Antikoagulanzien wirken sich auf die eine oder andere Weise auf den Stoffwechsel von Vitamin K aus.

Alle Antikoagulanzien dieses Typs sind in zwei Gruppen unterteilt: Monocumarine und Dicoumarine.

Zu einer Zeit wurden Medikamente wie Warfarin, Sincumar, Dicoumarin, Neodicoumarin und andere entwickelt und auf den Markt gebracht.

Seitdem wurden keine grundlegend neuen Substanzen entwickelt, die den Vitamin-K-Gehalt beeinflussen.

Personen, die indirekte Antikoagulanzien einnehmen, sollten:

• Berechnen Sie die tägliche Aufnahme von Vitamin K;
• das INR regelmäßig überwachen;
• in der Lage sein, das Ausmaß der Hypokoagulation mit interkurrenten Erkrankungen zu ändern;
• Überwachen Sie den möglichen starken Beginn der Symptome einer inneren Blutung, bei der Sie sofort einen Arzt kontaktieren und in naher Zukunft zu einer anderen Gruppe von Antikoagulanzien wechseln können.

Antikoagulanzien sind jedoch nicht streng in Drogen der direkten und nicht der direkten Wirkung unterteilt. Es gibt mehrere Gruppen von Substanzen, die auf die eine oder andere Weise die Ausdünnung des Blutes bewirken. Zum Beispiel enzymatische Antikoagulanzien, Thrombozytenaggregationshemmer und andere.

So erschien das Antithrombozytenplättchen der neuen Sole auf dem Markt. Der Wirkstoff ist Ticagrelor. Ein Vertreter der Klasse Cyclopentyltriazolopyrimidine ist ein reversibler Antagonist des P2U-Rezeptors.

NOA direkte Aktion

Die folgenden Medikamente werden als indirekte Antikoagulanzien klassifiziert.

Dabigatran

Ein neuer Antikoagulans-Hemmer gegen Thrombin. Dabigatranetexilat ist ein Vorläufer der aktiven Form von Dabigatran mit niedrigem Molekulargewicht. Die Substanz hemmt die Aggregation von freiem Thrombin, Fibrin-bindendem Thrombin und Blutplättchen.

Am häufigsten zur Vorbeugung von venösen Thromboembolien, insbesondere nach Arthroplastik.

In Apotheken finden Sie ein Arzneimittel mit dem Wirkstoff Dabigatran - Pradaksa. Erhältlich in Kapselform mit 150 mg Dabigatranetexilat pro Kapsel.

Rivaroxaban

Hochselektiver Inhibitor von Faktor Xa. Rivaroxaban kann die dosisabhängige APTT und das Ergebnis von HepTest erhöhen. Die Bioverfügbarkeit des Arzneimittels beträgt etwa 100%. Erfordert keine Überwachung der Blutparameter. Der Variationskoeffizient der individuellen Variabilität beträgt 30-40%.

Einer der hellsten Vertreter des Medikaments, das Rivaroxaban enthält, ist Xarelto. Erhältlich in Tabletten zu je 10 mg des Wirkstoffs.

Apixaban

Das Medikament kann Patienten verschrieben werden, denen die Einnahme von Vitamin-K-Antagonisten kontraindiziert ist.

Im Vergleich zu Acetylsalicylsäure hat es eine geringe Emboliewahrscheinlichkeit. Apixaban hemmt den Gerinnungsfaktor FXa selektiv. Es wird hauptsächlich nach einer geplanten Endoprothese des Knie- oder Hüftgelenks verschrieben.

Erhältlich unter dem Namen Eliquis. Hat eine mündliche Form.

Edoxaban

Das Medikament gehört zur neuesten Klasse der schnell wirkenden Faktor-Xa-Inhibitoren. Klinische Studien haben gezeigt, dass Edoxaban die gleiche Gelegenheit hat, die Bildung von Blutgerinnseln mit Warfarin zu verhindern.

Und gleichzeitig ist die Blutungswahrscheinlichkeit deutlich geringer.

Merkmal der Einnahme dieser Medikamente

Es sollte sorgfältig an ältere Patienten verschrieben werden, wobei das Gewicht signifikant von der Norm abweicht, die Nierenfunktion beeinträchtigt ist und Krankheiten im Zusammenhang mit einer Fehlfunktion des Kreislaufsystems stehen.

Eine der Eigenschaften vieler neuer Antikoagulanzien ist ihre Geschwindigkeit und schnelle Halbwertzeit. Dies legt nahe, dass es äußerst wichtig ist, die Pille einzuhalten. Schon das Überspringen einer Pille kann zu Komplikationen führen.

Für Blutungen, die infolge einer Therapie mit bestimmten Antikoagulanzien aufgetreten sind, gibt es eine spezifische Behandlung.

Bei Blutungen aufgrund von Rivaroxaban wird einem Patienten beispielsweise Prothrombinkonzentrat oder frisches gefrorenes Plasma verschrieben. Wenn durch Dabigatran Blut verloren geht, wird eine Hämodialyse durchgeführt, rekombinantes FVIIa.

Schlussfolgerungen

Die Entwicklung neuer Antikoagulanzien dauert bis heute an. Noch nicht gelöst Probleme mit Nebenwirkungen in Form von Blutungen.

Sogar einige neue Medikamente bedürfen der Kontrolle.

Die Anzahl der Kontraindikationen ist zwar reduziert, aber nicht vollständig beseitigt. Einige Medikamente haben immer noch eine leicht erhöhte Toxizität.

Daher suchen Wissenschaftler weiterhin nach einem universellen Arzneimittel mit hoher Bioverfügbarkeit, fehlender Toleranz, absoluter Sicherheit und intellektueller Regulierung des Prothrombingehalts im Blut, abhängig von anderen Faktoren, die das Blut beeinflussen.

Ein wichtiger Aspekt ist das Vorhandensein eines Gegenmittels, falls erforderlich, eine sofortige Operation.

Trotzdem weisen die neuen Medikamente im Vergleich zu den Medikamenten des letzten Jahrhunderts sehr positive Unterschiede auf, die von der titanischen Arbeit der Wissenschaftler sprechen.

Vitamin K-Antagonisten

Nach den Grundsätzen der evidenzbasierten Medizin sind Vitamin-K-Antagonisten (AVC) eines der Hauptmedikamente zur Vorbeugung von Schlaganfällen und systemischen Thromboembolien bei AF. Eine Meta-Analyse von 6 Studien mit 2.900 Patienten mit AF ergab eine Abnahme des relativen Schlaganfallrisikos bei Verwendung von Warfarin um 61%. Die Häufigkeit von Blutungen in der Warfarin-Gruppe betrug 0,3% pro Jahr, verglichen mit 0,1% pro Jahr in der Placebo-Gruppe.

Die Durchführbarkeit der Verwendung von Vitamin-K-Antagonisten (AVK) sollte bei Patienten mit AF bei mindestens einem Risikofaktor für thromboembolische Komplikationen in Betracht gezogen werden. Bei der Entscheidung über die Ernennung von AVK sollte sorgfältig nach möglichen Kontraindikationen gesucht und die Präferenzen des Patienten berücksichtigt werden.

Unter Vitamin-K-Antagonisten sollten Cumarin-Derivate (Warfarin, Acenocoumarol) bevorzugt werden, die im Vergleich zu Indandion-Derivaten Vorteile in der Pharmakokinetik haben und eine vorhersagbare und stabilere Antikoagulans-Wirkung bei langfristiger Verwendung bieten. Derivate von Indandion (Phenindion) werden nur als alternatives Arzneimittel für die Unverträglichkeit oder Nichtverfügbarkeit von Cumarinpräparaten betrachtet.

Die Ernennung eines Vitamin-K-Antagonisten erfordert eine obligatorische Überwachung des International Normalized Ratio (INR), sowohl während der Auswahl einer einzelnen Dosis des Arzneimittels als auch während des gesamten Behandlungszeitraums. Derzeit wird der Grad der Antikoagulation unter Verwendung von Vitamin-K-Antagonisten auf der Grundlage der INR-Berechnung geschätzt. Für die Prävention von Schlaganfällen und systemischen Thromboembolien bei Patienten mit AF ohne Schädigung der Herzklappen beträgt die Ziel-INR 2,5 (therapeutischer Bereich 2,0 bis 3,0). In diesem Bereich wird ein optimales Gleichgewicht zwischen Wirksamkeit und Sicherheit der Behandlung erreicht.

Der Standardalgorithmus für die Auswahl der Warfarin-Therapie erfordert die Ernennung einer Sättigungsdosis mit weiterer Titration unter Kontrolle von INR, bis die individuelle Aufrechterhaltung festgelegt ist. Die Anfangssättigungsdosis beträgt 5-7,5 mg.

Eine niedrigere Sättigungsdosis von Warfarin (weniger als 5 mg) kann für Patienten über 70 Jahre empfohlen werden, die eine verringerte Körpermasse und einen niedrigeren Proteingehalt im Blutserum aufweisen sowie Symptome von Leber- oder Nierenversagen, Schilddrüsenfunktionsstörung, Begleittherapie mit Amiodaron und in der frühen postoperativen Phase Zeitraum. Die Schlaganfallprävention mit AVK gilt als wirksam, wenn der prozentuale Anteil der INR-Messungen im therapeutischen Bereich jedes Patienten 60% übersteigt. Die therapeutischen Werte der INR sollten bei allen Patienten einschließlich der älteren Patienten erreicht werden.

Die Sensibilität des Patienten gegenüber Warfarin hängt von den pharmakogenetischen Merkmalen ab, insbesondere vom Polymorphismus der Cytochrom P450 2C9 (CYP2C9) -Genpolymorphismen, die den Metabolismus von Warfarin in der Leber steuern, und der Vitamin-1-K-Epoxid-Reduktase (VKORC)₁) - Zielmolekülantagonisten von Vitamin K.

Beförderung verschiedener Genotypen von CYP2C9 und VKORC₁ beeinflussen die Notwendigkeit einer täglichen Dosis Warfarin und sind mit dem Blutungsrisiko verbunden. Die Beförderung von Polymorphismen, die die Sensibilität des Patienten gegenüber Warfarin erhöhen, ist häufig in der europäischen Bevölkerung und sie können kombiniert werden.

Europäische Experten sind der Ansicht, dass vor Beginn der Warfarin-Therapie keine routinemäßige Genotypisierung erforderlich ist, da sich die Kosten für die Erforschung der Pharmakogenetik von Warfarin bei den meisten Patienten nicht auszahlen. Bei Patienten mit hohem Blutungsrisiko, die mit der Behandlung mit Vitamin-K-Antagonisten beginnen, können jedoch Kosten gerechtfertigt sein.

Im Februar 2010 hielt es die FDA in den Vereinigten Staaten für notwendig, die Gebrauchsanweisung für Warfarin zu ergänzen, was die Abhängigkeit der Erhaltungsdosen des Medikaments von der Beförderung von CYP2C9- und VKORC-Polymorphismen widerspiegelt₁ (Tab. 6). In Fällen, in denen ein Patient mit AF CYP2C9- und VKORC-Polymorphismen kennt₁, Zur Berechnung der persönlichen Sättigungs- und Erhaltungsdosen von Warfarin können Sie den unter www.warfarindosing.org verfügbaren B.F.Gage-Algorithmus verwenden.

Tabelle 6

FDA-Empfehlungen für Erhaltungsdosiswerte
Warfarin in Abhängigkeit von der Übertragung von Polymorphismen von CYP2C9 und VKORC₁