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Systemische Vaskulitis. Klassifizierung

Je nach Kaliber der betroffenen Gefäße werden folgende Hauptformen der systemischen Vaskulitis unterschieden.

Schäden an Behältern mit großem Kaliber.

Riesenzell- (temporale) Arteriitis - granulomatöse Entzündung der Aorta und ihrer Hauptäste mit einer Schädigung der extrakranialen Äste der Halsschlagader, hauptsächlich der A. temporalis. Es entwickelt sich normalerweise bei Patienten über 50 Jahre und wird oft mit rheumatischer Polymyalgie kombiniert.

Takayasu-Arteriitis - granulomatöse Entzündung der Aorta und ihrer Hauptäste, die gewöhnlich im Alter von 50 Jahren beginnt.

Schäden an Schiffen mit durchschnittlichem Kaliber.

Die noduläre Polyarteritis ist eine nekrotisierende Entzündung der mittleren und kleinen Arterien ohne Glomerulonephritis oder Vaskulitis von Arteriolen, Kapillaren und Venolen.

Die Niederlage der kleinen Kaliber.

Die Wegener'sche Granulomatose ist eine granulomatöse Entzündung, die die Atemwege und nekrotisierende Vaskulitis betrifft und kleine und mittlere Gefäße (Kapillaren, Venolen, Arteriolen und Arterien) mit der Entwicklung nekrotisierender Glomerulonephritis betrifft.

Das Churg-Strauss-Syndrom ist eine granulomatöse Entzündung, bei der die Atemwege mit Asthma und Eosinophilie und nekrotisierende Vaskulitis betroffen sind, die die kleinen und mittleren Gefäße betreffen.

Klassifizierungskriterien

Klassifizierungskriterien für Polyarteriitis nodosa (Ligthboot R. W. J., Michei B. A., Bio D. A. et al., 1990).

Abnahme des Körpergewichts seit Beginn der Krankheit, die 4 kg oder mehr beträgt und nicht mit den Essgewohnheiten usw. zusammenhängt.

Mesh Livedo: fleckige, netzartige Veränderungen im Hautbild der Gliedmaßen und des Körpers.

Schmerz oder Druckempfindlichkeit der Hoden: Schmerzgefühl oder Druckempfindlichkeit in den Hoden, nicht in Verbindung mit einer Infektion, einem Trauma usw.

Myalgie, Schwäche oder Schmerzen in den Muskeln der unteren Extremitäten: diffuse Myalgie (mit Ausnahme des Schultergürtels oder der Lendengegend), Muskelschwäche oder Schmerzen in den Muskeln der unteren Extremitäten.

Mononeuritis oder Polyneuropathie: Die Entwicklung von Mononeuropathie, multipler Mononeuropathie oder Polyneuropathie.

Die Entwicklung einer arteriellen Hypertonie mit einem diastolischen Blutdruck von mehr als 90 mm Hg.

Erhöhter Blutharnstoff (> 40 mg%) oder Kreatinin (> 1324,5 µmol / L) im Blut, nicht verbunden mit Dehydratation oder verminderter Harnausscheidung.

Hepatitis-B-Virusinfektion: das Vorhandensein von HBsAg (Hepatitis B-Oberflächenantigen) oder Serumantikörper gegen Hepatitis B-Virus.

Arteriographische Veränderungen: Aneurysmen oder Okklusionen der viszeralen Arterien, die während der Angiographie entdeckt wurden, nicht mit Atherosklerose, fibromuskulärer Dysplasie und anderen nicht entzündlichen Erkrankungen assoziiert.

Biopsie: histologische Veränderungen, die auf das Vorhandensein von Granulozyten in der Arterienwand hinweisen.

Das Vorhandensein von drei oder mehr Kriterien ermöglicht es Ihnen, eine Diagnose mit einer Sensitivität von 82,2% und einer Spezifität von 86,6% zu erstellen.

Klassifizierungskriterien für die Wegener-Granulomatose (Levit R.Y., Jauci A. S., Bloch D. D. et al., 1990)

Entzündung der Nase und des Mundes: Geschwüre im Mund, eitriger oder blutiger Nasenausfluss.

Veränderungen in der Lunge während der Röntgenuntersuchung: Knoten, Infiltrate oder Hohlräume in der Lunge.

Veränderungen im Urin: Mikrohämaturie (> 5 rote Blutkörperchen im Gesichtsfeld) oder Ansammlung roter Blutkörperchen im Urinsediment.

Biopsie: granulomatöse Entzündung in der Arterienwand oder im perivaskulären und extravaskulären Raum.

Wenn Sie zwei oder mehr Kriterien eines Patienten haben, können Sie eine Diagnose mit einer Sensitivität von 88% und einer Spezifität von 92% erstellen.

Klassifizierungskriterien für das Charg-Strauss-Syndrom (A. A. Masi, G. G. Hunder, Lie J. T. et al., 1990)

Asthma: Atembeschwerden oder diffuses Keuchen beim Einatmen.

Allergiehistorie: saisonale Allergien (allergische Rhinitis) oder andere allergische Reaktionen (Lebensmittel, Kontakt), mit Ausnahme des Arzneimittels.

Mononeuropathie, multiple Mononeuropathie oder Polyneuropathie vom Typ "Handschuhe" oder "Strümpfe".

Durch Röntgenuntersuchung festgestellte migrierende oder transiente Lungeninfiltrate.

Sinusitis: Schmerzen in den Nasennebenhöhlen oder radiologische Veränderungen.

Biopsie: Ansammlung von Eosinophilen im extravaskulären Raum.

Die Anwesenheit eines Patienten mit vier oder mehr Anzeichen ermöglicht die Diagnose mit einer Sensitivität von 85% und einer Spezifität von 99%.

Klassifizierungskriterien der Schönlein-Henoch-Purpura (Mills J. A., Michei B. A., Bloch D. A. et al., 1990)

Palpable Purpura: leicht erhöhte hämorrhagische Hautveränderungen, die nicht mit Thrombozytopenie assoziiert sind.

Das Eintrittsalter liegt unter 20 Jahren.

Diffuse Bauchschmerzen, verschlimmert nach dem Essen oder Darmischämie (möglicherweise Darmblutungen).

Biopsie: histologische Veränderungen, manifestiert durch Granulozyteninfiltration der Wände von Arteriolen und Venolen.

Wenn der Patient zwei oder mehr Kriterien hat, können Sie eine Diagnose mit einer Sensitivität von 87,1% und einer Spezifität von 87,7% vornehmen.

Klassifizierungskriterien für Takayasu-Arteriitis (Arend W.P., Michei B.A., Bloch D.A. et al., 1990)

Beginn der Krankheit im Alter von weniger als 40 Jahren.

Claudicatio intermittens der Gliedmaßen: Schwäche und Unbehagen in den Muskeln der Gliedmaßen während der Bewegung.

Die Schwächung des Pulses in der Arteria brachialis: eine Abnahme der Pulsation in einer oder beiden Arteria brachialis.

Die Differenz des systolischen Blutdrucks> 10 mm Hg. gemessen an der rechten und linken Arteria brachialis.

Das Geräusch wurde durch Auskultation über den beiden Subclavia-Arterien oder der Bauchaorta festgestellt.

Veränderungen in der Angiographie: Verengung des Lumens oder Verschlusses der Aorta, ihrer großen Äste in den proximalen Teilen der oberen und unteren Extremitäten, nicht assoziiert mit Atherosklerose, fibromuskulärer Dysplasie und anderen ähnlichen Zuständen (Änderungen im fokalen Segment).

Das Vorhandensein von drei oder mehr Kriterien ermöglicht es Ihnen, eine Diagnose mit einer Sensitivität von 90,5% und einer Spezifität von 97,8% zu erstellen.

Klassifizierungskriterien für Riesenzellarteriitis (HunderG.G.etal., 1990).

Die Entwicklung von Symptomen der Krankheit bei Personen, die älter als 50 Jahre sind.

Das Auftreten von bisher nicht wahrgenommenen Kopfschmerzen oder eine Änderung ihrer Art und (oder) ihrer Lokalisierung.

Veränderungen der Arteria temporalis: Empfindlichkeit gegenüber Palpation oder Abnahme der Pulsation der Arteria temporalis, nicht assoziiert mit Atherosklerose der Halsarterien.

ESR-Erhöhung> 50 mm / Stunde.

Veränderungen der Arterienbiopsie: Vaskulitis mit überwiegend mononukleärer Infiltration oder granulomatöser Entzündung, meist mit vielkernigen Riesenzellen.

Das Vorhandensein von drei oder mehr Kriterien ermöglicht es Ihnen, eine Diagnose mit einer Sensitivität von 93,5% und einer Spezifität von 91,2% zu erstellen.

Die mikroskopische Polyangiitis (Polyarteritis) ist eine nekrotisierende Vaskulitis mit geringer oder fehlender Ablagerung des Immunsystems, die hauptsächlich kleine Gefäße (Kapillaren, Venolen oder Arteriolen), seltener Arterien von kleinen und mittleren Kalibern, betrifft. Das klinische Bild wird durch die Erscheinungen nekrotisierender Glomerulonephritis und Lungenkapillaren bestimmt.

Schonlein-Genoh Purpura - Vaskulitis mit vorherrschenden IgA-Ablagerungen, die kleine Gefäße (Kapillaren, Venolen, Arteriolen) betreffen. Die Beteiligung der Haut, des Darms und der Glomeruli der Niere ist typisch und wird häufig mit Arthralgie oder Arthritis kombiniert.

Eine wesentliche kryoglobulinämische Vaskulitis ist eine Vaskulitis mit Kryoglobulin-Immunablagerungen, die kleine Gefäße (Kapillaren, Venolen und Arteriolen), hauptsächlich der Haut und der Nierenglomeruli, betrifft, die mit der Anwesenheit von Kryoglobulinen im Serum in Verbindung stehen.

Hautleukozytoklastische Vaskulitis ist eine isolierte Hautleukozytoklastik-Angiitis ohne systemische Vaskulitis oder Glomerulonephritis.

Beispiel-Diagnosetext:

Churg-Strauss-Syndrom, Akt II, Asthma bronchiale, Stadium III, Eosinophilie, migrierende Infiltrate in beiden Lungen, DN-II, polypöse Ethmoiditis, Arthritis, FC-III, asymmetrische multiple Mononeuritis.

Systemische Vaskulitis. Klassifizierung

Klassifikation der systemischen Vaskulitis

Während der gesamten Studiendauer der CB-Gruppe versuchten verschiedene Autoren, ihre Nomenklatur und Klassifikation zu erstellen. Am weitesten verbreitet sind Klassifizierungen nach dem pathomorphologischen Prinzip, bei denen das Kaliber des betroffenen Gefäßes (hauptsächlich kleine, mittlere oder große) und die Art der Gefäßwandentzündung (Leukozyten, nekrotisierend, granulomatös) als Hauptmerkmale festgestellt werden. immunopathologische Mechanismen, die zum Auftreten einer entzündlichen Infiltration der Gefäßwand führen.

Anfang der 1990er Jahre. Es wurden zwei neue Klassifizierungssysteme für die Trennung von primären Zentralbanken vorgeschlagen, bei denen im Wesentlichen dieselben Prinzipien angewandt wurden. So formulierte das American College of Rheumatology (American College of Rheumatology - ACR) 1990 die Einstufungskriterien für primäre ST, nachdem es 1020 Fälle in 48 Zentren in den USA, Kanada und Mexiko für fünf Jahre analysiert hatte. Die verfügbaren Kriterien erlauben es uns, führende Syndrome mit hoher Genauigkeit unter Verwendung klinischer Anzeichen der Krankheit und zusätzlichen verfügbaren Tests zu unterscheiden, um die Basis für vergleichende Studien zu schaffen.

Die Spezifität und Sensitivität der Einstufungskriterien variieren in ziemlich weiten Grenzen: 71,0–95,3% für die Sensitivität und 78,7–99,7% für die Spezifität. Gleichzeitig muss berücksichtigt werden, dass die vorgestellten Kriterien nicht als diagnostische Kriterien verwendet werden können, da sie nicht in der Allgemeinbevölkerung und bei Patienten mit diffusen Bindegewebserkrankungen getestet wurden.

Auf der Internationalen Versöhnungskonferenz in den Vereinigten Staaten (Chapel Hill Consensus Conference) im Jahr 1994 wurden Definitionen der 10 häufigsten nichtinfektiösen Krankheiten, die in der klinischen Praxis am häufigsten auftreten, entwickelt und vorgeschlagen und in drei Hauptgruppen unterteilt: Vaskulitis bei großen, mittleren und kleinen Gefäßen (Tabelle 8.1). ). Bei dieser Konferenz wurde der Frage nach der diagnostischen Bedeutung von antineutrophilen cytoplasmatischen Antikörpern (ANCA) große Aufmerksamkeit gewidmet. Eine positive ANCA-Vaskulitis wurde präsentiert. Zum ersten Mal wurde jedoch die mikroskopische Polyangiitis (MPA) als unabhängige nosologische Form identifiziert und die wichtigsten differenziellen diagnostischen Anzeichen von nodulärer Polyarteritis (UE) und MPA wurden bestimmt.

Tabelle 8.1. Die wichtigsten klinischen Formen der systemischen Vaskulitis (Chapel Hill Consensus Conference. Jennette J. C., Falk R. J., Andrassy K. et al., 1994)

Zur gleichen Zeit gibt es seit 1990 die Internationale Klassifikation der Krankheiten X Revision, die für die Einberufung aller Krankheiten und pathologischen Zustände vorgesehen ist (Tabelle 8.2). Der SV-Gruppe wurde die Chiffre M30-M31 zugewiesen. Einige Formen von SV stehen jedoch in anderen Überschriften. ICD ist keine funktionierende Klassifizierung. Es kann jedoch verwendet werden, um die Verbreitung bestimmter Formen der Pathologie zu beurteilen.

Tabelle 8.2. Systemische Vaskulitis (ICD X-Revision)

Systemische Vaskulitis

Systemische Vaskulitis kombiniert eine Gruppe von Krankheiten, bei denen Entzündungen und Zerstörungen der Gefäßwände auftreten, die zu Ischämie von Organen und Geweben führen. Die systemische Vaskulitis wird durch Takayas-Arteriitis, Wegener-Granulomatose, noduläre Periarteritis, Behcet-Syndrom, Thromboangiitis obliterans, Riesenzellarteriitis usw. dargestellt. Biopsie und viszerale Angiographie. Die Therapie mit Glukokortikoiden, Zytostatika und Gefäßmedikamenten kann die Schädigung lebenswichtiger Organe reduzieren und eine klinische Remission bewirken.

Systemische Vaskulitis

Durch primäre systemische Vaskulitis auftretende Krankheiten entwickeln sich unabhängig und sind durch eine unspezifische Entzündung der Gefäßwände gekennzeichnet. Das Auftreten einer primären systemischen Vaskulitis ist mit einer beeinträchtigten Immunreaktivität verbunden, die in der Regel durch einen Infektionserreger verursacht wird. Entzündungen bei systemischer Vaskulitis betreffen alle Schichten der Gefäßwand: Sie können in der Natur zerstörerisch sein, Gefäßverschlüsse, Mikrozirkulationsstörungen und infolgedessen Organischämie bis hin zu Nekrose und Herzinfarkt verursachen.

Sekundäre Vaskulitis ist ein Element einer anderen Pathologie und wird als lokale optionale Manifestation oder Komplikation betrachtet (z. B. Vaskulitis mit Scharlach, Meningitis, Typhus, Sepsis, Psoriasis, Tumoren usw.). Systemische Vaskulitis betrifft häufig Männer mittleren Alters.

Klassifikation der systemischen Vaskulitis

Es gibt systemische Vaskulitis mit einer Läsion von kleinen, mittleren und großen Kalibern. Die Gruppe der vaskulären Läsionen kleiner Gefäße wird durch Wegener-Granulomatose, Chardzh-Stross-Syndrom, mikroskopische Polyangiitis, essentielle Kryoglobulinämie-Vaskulitis und Schonlein-Henoch-Purpura dargestellt. Eine systemische Vaskulitis mit Interesse an Gefäßen mit mittlerem Kaliber umfasst die Kawasaki-Krankheit und die Periarteritis nodosa (Polyarteritis). Die systemische Vaskulitis großer Gefäße umfasst die Takayasu-Krankheit und die Riesenzellarteriitis.

Symptome einer systemischen Vaskulitis

Die Klinik für systemische Vaskulitis umfasst verschiedene häufige unspezifische Symptome: Fieber, Appetitlosigkeit, Asthenie und Gewichtsverlust. Das Hautsyndrom mit systemischer Vaskulitis ist durch hämorrhagischen Hautausschlag, Ulzerationen und Hautnekrosen gekennzeichnet. Muskel-artikuläre Läsionen äußern sich in Myalgie, Arthralgie und Arthritis. Veränderungen im peripheren Nervensystem bei systemischer Vaskulitis treten in Form von Polyneuropathie oder multipler Mononeuropathie auf. Klinische viszerale Läsionen können Schlaganfälle, Herzinfarkt, Augen-, Nieren-, Lungenschäden usw. auslösen.

Bei der unspezifischen Aortoarteritis (Takayasu-Krankheit) ist der Aortenbogen mit davon ausgehenden Ästen an einer granulomatösen Entzündung beteiligt. Die Krankheit äußert sich in generalisierten Schmerzen, Mikrozirkulationsstörungen in den oberen Extremitäten, der Beteiligung der Mesenteriegefäße und der Lunge, Angina pectoris, Herzversagen. Die Arteriitis der Riesenzellenschläuche (Morbus Horton), die zur Gruppe der systemischen Vaskulitis gehört, tritt bei Entzündungen der Karotis auf, temporal, seltener bei den Wirbelarterien. Die arterielle Läsionsklinik äußert sich in Kopfschmerzen, Hyperästhesien und Schwellungen der Haut des Temporalbereichs, Augensymptomen und neurologischen Störungen.

Die Kawasaki-Krankheit, die beim Schleimhaut-Drüsen-Syndrom auftritt, betrifft Kinder. Die Klinik umfasst Fieber, Konjunktivitis, diffusen makulopapulösen Ausschlag, Erythem, Ödeme und Hautschälen. Bei dieser Form der systemischen Vaskulitis werden Lymphadenopathie, eine Läsion der Zunge und Schleimhaut bemerkt. Unter Beteiligung der Koronararterien können sich Aneurysmen und Herzinfarkte entwickeln.

Die noduläre Panarteritis (Polyarteritis, Periarteritis) ist durch nekrotische Veränderungen der Arterien von mittlerem und kleinem Kaliber und Anzeichen von Polysystemläsionen gekennzeichnet. Vor dem Hintergrund von allgemeinem Krankheitsgefühl entwickeln sich Nieren-Syndrom (Glomerulonephritis, maligne Hypertonie, Nierenversagen), Arthralgie, Polyneuritis, Pneumonitis, Coronaritis, Mikro-Schlaganfälle.

Die Schönlein-Henoch-Krankheit ist eine systemische Vaskulitis, die kleine Gefäße infolge einer Streptokokken-Pharyngitis der Streptokokken-Ätiologie befällt. Es tritt normalerweise bei Kindern auf; mit fein gepunkteten Blutungen, Polyarthralgie und Polyarthritis, abdominellem Syndrom, immunkomplexer Glomerulonephritis.

Allergische Angiitis oder Churga-Strauss-Syndrom ist mit einer eosinophilen Infiltration der Gefäßwände verbunden; verläuft mit der Klinik für Asthma bronchiale und eosinophile Pneumonie, Polyneuropathie. Entwickelt sich normalerweise bei Personen mit einer allergischen Vorgeschichte sowie beim Besuch tropischer Länder. Bei Wegeners systemischer granulomatöser Vaskulitis sind die Lungen- und Nierengefäße betroffen. Die Krankheit manifestiert sich durch die Entwicklung von Sinusitis, nekrotisierender Rhinitis, Husten, Atemnot, Hämoptyse, Nephritis-Symptomen.

Das Syndrom der hyperergen systemischen Vaskulitis (Haut- oder Leukozytenklastikvaskulitis) tritt bei einer Entzündung des Immunokomplexes der Kapillaren, Arteriolen und Venolen auf. Typische Hautmanifestationen (Purpura, Blasen, Ulzerationen) und Polyarthritis. Bei mikroskopischer Polyangiitis ist die Entwicklung einer nekrotisierenden Arteriitis, einer Glomerulonephritis und der Kapillare des Lungenbetts spezifisch.

Systemische Vaskulitis, die in Form einer essentiellen Kryoglobulinämie auftritt, aufgrund von Entzündungen und Verschlüssen von Blutgefäßen, die durch Exposition mit Kryoglobulinkomplexen verursacht werden. Der Antwortsymptomkomplex entwickelt sich nach einer Behandlung mit Penicillinen, Sulfonamiden und anderen Medikamenten; es manifestiert sich als Purpura, Urtikaria, Arthritis, Arthralgie, Lymphadenopathie, Glomerulonephritis. Neigung zu Rückbildung von Manifestationen nach Ausschluss von Etiofaktor.

Diagnose einer systemischen Vaskulitis

Während der Diagnose einer systemischen Vaskulitis wird eine umfassende Untersuchung des Patienten mit dem Rat eines Rheumatologen, Neurologen, Nephrologen und anderen Spezialisten durchgeführt. Es werden EKG, Echokardiographie, Ultraschall der Nieren, Radiographie der Lunge usw. durchgeführt. Das ESR-Wachstum ist ein charakteristisches, aber nicht spezifisches Zeichen einer systemischen Vaskulitis. Im venösen Blut werden Antikörper gegen das Cytoplasma von Neutrophilen (ANCA) und die CIC bestimmt.

Eine angiographische Untersuchung ergab eine Vaskulitis von Gefäßen mit kleinem und mittlerem Durchmesser. Die Biopsie der betroffenen Gewebe und ihre anschließende morphologische Untersuchung haben die größte diagnostische Bedeutung für die systemische Vaskulitis.

Behandlung der systemischen Vaskulitis

Die Hauptstadien der Behandlung der systemischen Vaskulitis bestehen aus der Unterdrückung der Hyperimmunreaktion, um eine klinische und laborremische Remission auszulösen; Durchführung eines immunsuppressiven Kurses; Aufrechterhaltung einer stabilen Remission, Korrektur von Organstörungen und Rehabilitation. Grundlage der Pharmakotherapie der systemischen Vaskulitis ist ein entzündungshemmender und immunsuppressiver Verlauf von Corticosteroidhormonen (Prednisolon, Dexamethason, Triamcinolon, Betamethason). Impulstherapie effektiv mit Methylprednisolon durchführen.

Zystostatika gegen systemische Vaskulitis werden in Fällen der Generalisierung und des Fortschreitens des Prozesses, der malignen Nierenhypertonie, der ZNS-Läsionen und des Versagens einer Kortikosteroidtherapie eingesetzt. Die Verwendung von Zytostatika (Cyclophosphamid, Methotrexat, Azathioprin) ermöglicht die Unterdrückung der Immunmechanismen von Entzündungen. Biologische Agenzien, die TNF (Etanercept, Infliximab) inaktivieren und Entzündungen wirksam und schnell beseitigen; NSAIDs (Ibuprofen, Naproxen, Diclofenac).

Die Therapie mit Antikoagulanzien und Antithrombozytenaggregaten (Heparin, Dipyridamol, Pentoxifyllin) ist angezeigt bei Anzeichen von Hyperkoagulation und DIC. Störungen der peripheren Mikrozirkulation werden durch Verabreichung von Nikotinsäure und ihren Derivaten korrigiert. Bei der Behandlung der systemischen Vaskulitis wurden Angioprotektoren, Vasodilatatoren und Calciumkanalblocker eingesetzt.

Zusätzlich zu den Medikamentenverläufen bei systemischer Vaskulitis wird gezeigt, dass extrakorporale Hämokorrektursitzungen (Kryophorese und Kaskadenfiltration von Plasma) zirkulierende Antikörper und Immunkomplexe aus dem Blut entfernen. Die Therapie der komplizierten systemischen Vaskulitis erfordert die abgestimmte Zusammenarbeit eines Rheumatologen, Nephrologen, Lungenforschers, Hals-Nasen-Ohrenarztes, Neurologen, Chirurgen, Augenarztes usw.

Prognose und Prävention von systemischer Vaskulitis

Die Aussicht auf Gesundheit und Behinderung bei systemischer Vaskulitis wird durch die Form der Pathologie, das Alter des Patienten und die Wirksamkeit der Behandlung bestimmt. Eine umfassende und abgestufte Behandlung systemischer Vaskulitis reduziert die Anzahl tödlicher und behindernder Ergebnisse.

Die Vorbeugung gegen systemische Vaskulitis besteht im Ausschluss von Kontakten mit Infektionserregern und Allergenen, der Ablehnung ungerechtfertigter Impfungen und der Verschreibung von Arzneimitteln.

KAPITEL 49. SYSTEM-VASCULITES

Systemische Vaskulitis ist eine Gruppe von akuten und chronischen Erkrankungen mit einer Vielzahl von klinischen Manifestationen. Das wichtigste pathologische Zeichen einer systemischen Vaskulitis ist eine Entzündung der Gefäßwand.

KLASSIFIZIERUNG

Die Einteilung der Vaskulitis in primäre und sekundäre wird traditionell verwendet. Die sekundären Kategorien umfassen Vaskulitis, gekennzeichnet durch eine stabile Verbindung mit akuten und chronischen Infektionen, systemischen Bindegewebserkrankungen, malignen Tumoren und anderen pathologischen Zuständen. Bei der primären Vaskulitis bleibt der ätiologische Faktor unklar.

Die meisten modernen Klassifikationen der systemischen Vaskulitis beschränken sich auf die Auflistung ihrer nosologischen Formen und die Berücksichtigung des Kalibers der betroffenen Gefäße.

Im Jahr 1990 veröffentlichten die amerikanischen Verbände für Rheumatologie (American College of Rheumatology) Einstufungskriterien 7 Formen der systemischen Vaskulitis: Polyarteriitis nodosa, Churg-Strauss-Syndrom, Wegener-Granulomatose, Henoch Purpura-Shonlyayna, Vaskulitis, Überempfindlichkeit, Takayasu-Arteriitis und Riesenzelle (zeitliche) Arteriitis. Es sollte betont werden, dass das Ziel dieser Studie darin bestand, Klassifizierungskriterien (und nicht diagnostische Kriterien!) Zu erstellen und keine Nomenklatur systemischer Vaskulitiden zu entwickeln. Sie wurden für die Forschung geschaffen, nicht für den Routineeinsatz in der klinischen Praxis. Diese Kriterien sind nicht ausreichend empfindlich, um eine frühzeitige Erkennung und somit die korrekte Diagnose einzelner nosologischer Formen sicherzustellen.

Im Jahr 1994 wurde in Chapel Hill eine Nomenklatur entwickelt und Definitionen für systemische Vakanzen verabschiedet. Nach dem Konsens in Chapel Hill werden folgende Optionen unterschieden.

• Vaskulitis großer Gefäße.

n Riesenzellarteriitis.

n Arteriitis Takayasu.

• Vaskulitis von Gefäßen mit mittlerem Kaliber.

n Noduläre Polyarteritis (klassische Polyarteritis nodosa).

n Kawasaki-Krankheit.

• Vaskulitis kleiner Gefäße.

n Wegener'sche Granulomatose.

Churg-Strauss-Syndrom.

n Mikroskopische Polyangiitis (mikroskopische Polyarteritis).

n Schönlein-Genoh Purpura.

n Wesentliche kryoglobulinämische Vaskulitis.

n Kutane Leukozytoklastische Vaskulitis.

49.1. NICHT-SPEZIFISCHE AORTOARTERIITIS

Die unspezifische Aortoarteriitis (Morbus Takayasu) ist eine chronisch entzündliche Erkrankung der Aorta und ihrer Hauptäste, seltener die Äste der Lungenarterie mit der Entwicklung von Stenosen oder Verschlüssen der betroffenen Gefäße und Ischämie von Organen und Geweben.

Die Prävalenz der Krankheit variiert zwischen 1,2 und 6,3 Fällen pro Million Einwohner pro Jahr. Meist sind Frauen (15-mal häufiger als Männer) im Alter zwischen 10 und 30 Jahren betroffen. Die Krankheit tritt häufiger in Asien, Südamerika, seltener in Europa und Nordamerika auf.

PATHOMORPHOLOGIE

Das histologische Bild einer nichtspezifischen Aortoarteritis zeigt eine Panarteritis mit entzündlicher Infiltration mit mononukleären und manchmal riesigen Zellen. In den Wänden der Blutgefäße finden sich Immunablagerungen. Die Proliferation der Zellen der inneren Auskleidung der Arterien, Fibrose, Vernarbung und Vaskularisation der mittleren Membran sowie Degeneration und Ruptur der elastischen Membran werden zum Ausdruck gebracht. Das Ergebnis des Prozesses ist das Härten von Blutgefäßen. Betrifft häufig vasa vasorum. Vor dem Hintergrund einer Entzündung zeigen sich oft atherosklerotische Veränderungen in den Gefäßwänden.

KLASSIFIZIERUNG

Es gibt keine allgemein anerkannte Einstufung. Folgende klinische und morphologische Varianten werden unterschieden (Abb. 49-1): Typ I - Läsion des Aortenbogens und seiner Äste (8%); Typ II - Läsion der thorakalen und abdominalen Aorta (11%); Typ III - Läsion der Bogen-, Brust- und Bauchaorta (65%); Typ IV - eine Läsion der Lungenarterie und eines Teils der Aorta (6%).

Je nach Art des Flusses werden folgende Krankheitsformen unterschieden.

• In akuten Fällen beginnt die Erkrankung mit einem Fieber, einem ausgeprägten artikulären Syndrom, begleitet von einem frühen Auftreten von ischämischen Störungen, einem starken Anstieg des Blutspiegels in der akuten Entzündungsphase.

• Bei subakutem Verlauf wird Fieber beobachtet (bis zu subfebrilen Werten), langsame (monatelange) Entwicklung der Symptome vaskulärer Läsionen.

• Im chronischen Verlauf entwickelt sich die Krankheit allmählich in Form eines ischämischen Syndroms in der Wirbelarterie, Sehstörungen und Arthralgien.

Bei der Formulierung einer Diagnose müssen die Art des Verlaufs, die klinische und morphologische Variante der Läsion der Aorta und ihrer Äste sowie die Lokalisation des ischämischen Syndroms angegeben werden.

KLINISCHES BILD

Das Krankheitsbild der Erkrankung besteht aus häufigen Symptomen und Symptomen von Läsionen einzelner Organe.

• Allgemeine Symptome der Krankheit. Beim Debüt der Krankheit tritt oft lange Zeit ein Fieber oder ein Anstieg der ESR auf. Manchmal beobachtete Gewichtsverlust, Schwäche, Schläfrigkeit.

• Beeinträchtigung des Sehorgans. Augenerkrankungen wurden bei 60% der Patienten beobachtet. Sie äußern sich in einer Verengung der Gesichtsfelder, Ermüdung der Augen, einer allmählichen Abnahme der Sehschärfe, Diplopie. Manchmal kommt es zu einem plötzlichen einseitigen Sehverlust infolge eines akuten Verschlusses der zentralen Netzhautarterie mit nachfolgender Atrophie des Sehnervenkopfes. Die Untersuchung der Fundusgefäße zeigt Netzhautgefäßaneurysmen, Blutungen, selten - Netzhautablösung.

• Aortenbogen-Syndrom. Der Begriff "Aortenbogen-Syndrom" kombiniert Symptome, die durch eine Schädigung der Arterien verursacht werden, deren Münder sich im Aortenbogen befinden.

n Kein Puls in den Radialarterien.

n Episoden einer zerebralen Ischämie oder eines Schlaganfalls.

n Ophthalmische Manifestationen.

• Syndrom der unzureichenden Durchblutung von Gesicht und Hals. Das Syndrom der Insuffizienz der Durchblutung von Gesicht und Hals wird sehr selten beobachtet. Es werden trophische Störungen in Form von Gangrän der Nasenspitze, Perforation des Nasenseptums und Gesichtsmuskelatrophie beschrieben.

• Die Niederlage des CCC. Koronararterien sind selten betroffen, aber das sich entwickelnde ischämische Syndrom und der Herzinfarkt verschlechtern die Prognose erheblich. Häufig geht die Herzpathologie mit der Niederlage des aufsteigenden Teils der Aorta einher, begleitet von Verdichtung und Dilatation der Aorta, gefolgt von der Bildung einer Aortenklappeninsuffizienz oder eines Aneurysmas ihrer Wand. Die Entwicklung einer Herzinsuffizienz tritt vor dem Hintergrund der pulmonalen Hypertonie oder Hypertonie, der Aortenklappeninsuffizienz auf. Das AH-Syndrom weist aufgrund der Beteiligung der Nierenarterien an diesem Prozess eine renovaskuläre Genese auf.

Die vaskuläre Läsion ist stenotisch oder okklusiv und manifestiert sich durch Symptome einer fortschreitenden Organischämie.

n Das häufigste Syndrom der intermittierenden Claudicatio Claudicatio ais der oberen Extremitäten, verbunden mit Schwäche, Müdigkeit und Schmerzen (meist einseitig) in den proximalen Extremitäten, verstärkt durch körperliche Anstrengung. Trotz des Verschlusses der Subclavia-Arterien wird jedoch keine ausgeprägte Ischämie der Extremitäten mit Gangränentwicklung aufgrund der Entwicklung von Kollateralen beobachtet.

n Objektive Untersuchungsdaten: Keine Pulsation (oder Abschwächung) unterhalb des Arterienverschlusses, systolisches Murmeln über den betroffenen Gefäßen (oberhalb der A. subclavia, Bauchaorta). Mit der Niederlage der A. subclavia bestimmen Sie den Blutdruckunterschied an den Händen.

• Nierenschaden - eine Folge einer Nierenarterienstenose (betrifft häufig die linke Nierenarterie). Vielleicht die Entwicklung von Glomerulonephritis, Nierenarterien-Thrombose. Sehr selten wird eine Amyloidose der Nieren beobachtet.

• Lungenschäden manifestieren sich in pulmonaler Hypertonie und treten in der klinisch-morphologischen Version der Typ IV-Erkrankung auf, in der Regel in Kombination mit einem der oben genannten Symptome, seltener - isoliert.

• Gelenksyndrom. Ein häufiges Symptom der Erkrankung ist Arthralgie, weniger häufig ist Polyarthritis, die rheumatoider Art ähnelt.

• Neurologische Störungen treten vor dem Hintergrund von Läsionen der linken (seltenen rechten) Arteria carotis communis, der Arteria vertebralis, auf. Gelegentlich sehen Patienten Ohnmacht. Der Schweregrad der Hirnschädigung korreliert mit dem Stenosegrad der linken Halsschlagader; Bei bilateraler Verengung ist die Ischämie am stärksten ausgeprägt und kann durch Schlaganfälle erschwert werden. Schäden an den Wirbelarterien sind durch ein verringertes Gedächtnis, Aufmerksamkeit und Leistungsfähigkeit gekennzeichnet, die mit zunehmendem Grad der zerebralen Ischämie zunehmen.

LABOR-INSTRUMENTALE FORSCHUNG

• Im Allgemeinen zeigen Blutwerte einen Anstieg der ESR an.

• Urinanalyse unverändert (mit Ausnahme der Situationen, in denen sich eine Glomerulonephritis entwickelt).

• Wenn ein biochemischer Bluttest Indikatoren für die akute Entzündungsphase aufdeckt, ist deren Konzentration mit dem Aktivitätsgrad des Prozesses korreliert. Rheumafaktor, antinukleäre AT, AT und Cardiolipin werden selten gefunden.

• Aortographie und selektive Angiographie der betroffenen Gefäße sind die informativsten Diagnosemethoden. Identifizieren Sie Bereiche der Stenose und der poststenotischen Expansion, des saccularen Aneurysmas und der Okklusion der Äste des Aortenbogens, die sich in ihrer Lokalisation und Länge unterscheiden. Zur Visualisierung der Arterienstenose wird Ultraschall eingesetzt.

DIAGNOSTIK

Die Klassifizierungskriterien der American Rheumatological Association (1990) helfen bei der Diagnose der Krankheit.

• Alter unter 40 Jahren.

• Intermittierende Claudicatio der oberen Gliedmaßen - die schnelle Entwicklung von Müdigkeit und Unbehagen beim Arbeiten mit den Händen.

• Die Schwächung des Pulses in der Radialarterie, die Schwächung der Pulsation in einer oder beiden Brachialarterien.

• Der Unterschied im systolischen Blutdruck in der rechten und linken Arteria brachialis beträgt mehr als 10 mm Hg.

• Systolisches Murmeln über den Arterien subclavia oder der Aorta abdominalis.

• Angiographische Veränderungen: Verengung oder Okklusion der Aorta und / oder ihrer Äste, nicht im Zusammenhang mit Atherosklerose, fibromuskulärer Dysplasie oder anderen Ursachen. Änderungen sind normalerweise lokal oder segmental.

Bei drei oder mehr Kriterien gilt die Diagnose als zuverlässig.

DIFFERENZIELLE DIAGNOSTIK

Differenzialdiagnose bei folgenden Erkrankungen ist erforderlich.

• Angeborene Anomalien des Gefäßsystems und Thromboembolien. Thromboembolien haben einen akuten Beginn; möglicherweise die Anwesenheit von Blutgerinnseln in der Herzhöhle. Bei Thromboembolien und angeborenen Anomalien der Gefäße beziehen sich die Änderungen nur auf eine bestimmte Arterie und nicht auf eine Gruppe von Gefäßen, die sich in engem Abstand von der Aorta erstrecken.

• Renovaskuläre Hypertonie entwickelt sich nicht nur bei unspezifischer Aortoarteritis, sondern auch bei Atherosklerose der Nierengefäße, ihrer fibromuskulären Dysplasie. Im Gegensatz zur unspezifischen Aortoarteritis entwickelt sich die Atherosklerose häufig bei älteren Männern. Fibromuskuläre Dysplasie der Nierengefäße sowie eine unspezifische Aortoarteritis tritt häufiger bei jungen Frauen auf, es gibt jedoch keine Symptome für eine Schädigung anderer Arterien und Anzeichen einer akuten Entzündung. Die Differentialdiagnose hilft der Angiographie. Bei der Riesenzellarteriitis sind die Patienten im Gegensatz zur unspezifischen Aortoarteritis in der Regel älter als 60 Jahre. In der Regel sind temporale Arterien am pathologischen Prozess beteiligt, häufig wird rheumatische Polymyalgie beobachtet.

• Bei der Differenzialdiagnose der Ursachen der pulmonalen Hypertonie sollten Sie die unspezifische Aortoarteritis nicht vergessen. Anzeichen für einen Verschluss der Arterien anderer Bereiche (Abschwächung des Pulses an der Radialarterie, Nierenarterienstenose usw.) sprechen für sich.

BEHANDLUNG

MEDIZINISCHE BEHANDLUNG

Normalerweise wird Prednison in einer Dosis von 40-60 mg / Tag verordnet, um eine klinische Wirkung zu erzielen (nach 1-3 Monaten). Reduzieren Sie dann die Dosis schrittweise auf die Erhaltung (5-10 mg / Tag). In den meisten Fällen kann eine Prednisontherapie eine Remission erreichen. Wenn keine Remission erreicht wird, fügen Sie Methotrexat in einer Dosis von 15 mg / Woche hinzu. Im Falle der Ineffektivität einer Kombinationstherapie mit Prednison und Methotrexat (wie im Fall von Kontraindikationen für die Verabreichung von HA oder der Entwicklung schwerwiegender Nebenwirkungen, wenn sie verwendet werden) wird Cyclophosphamid in einer Dosis von 2 mg / kg / Tag verordnet. Eine immunsuppressive Therapie verringert deutlich die Schwere der Symptome einer nichtspezifischen Aortoarteritis. Es wurden jedoch keine überzeugenden Ergebnisse hinsichtlich der Wirkung der immunsuppressiven Therapie auf die Prognose der Erkrankung erzielt.

Eine blutdrucksenkende Behandlung ist ein unverzichtbarer Bestandteil bei der Behandlung von Patienten mit renovaskulärer Hypertonie, da sie als ungünstiger prognostischer Faktor für die nichtspezifische Aortoarteritis bezeichnet wird. Es ist zu beachten, dass ACE-Hemmer bei Patienten mit bilateraler Nierenarterienstenose kontraindiziert sind.

Für die Verhinderung einer arteriellen Thrombose schlagen einige Forscher die Ernennung von Antikoagulanzien und Antithrombozytenagenten vor, aber heute gibt es nicht genügend Beobachtungen, die die Durchführbarkeit ihrer Verwendung belegen.

CHIRURGISCHE BEHANDLUNG

Chirurgische Eingriffe werden erst nach Erleichterung eines aktiven Entzündungsprozesses durchgeführt. Die Art der Operation hängt von der Länge der Läsion (vorzugsweise segmental) und der Durchgängigkeit des peripheren Gefäßbetts ab.

• Die Endarteriektomie wird an isolierten segmentalen Verschlüssen der Hauptarterien durchgeführt, die sich direkt von der Aorta erstrecken.

• Die perkutane Angioplastie ist bei einzelnen stenotischen Veränderungen der Nierengefäße angezeigt. Bei mehreren Stenosen ist es nicht wirksam.

• Das Bypass-Rangieren mit synthetischen Gefäßprothesen ist bei kritischen Stenosen über einen beträchtlichen Abstand und bei mehreren Läsionen angezeigt.

• Es gibt nur wenige erfolgreiche Beobachtungen der Nephrektomie mit anschließender Nierentransplantation bei Patienten mit Nierenarterienstenose und symptomatischer Hypertonie.

PROGNOSE

Der Verlauf der unspezifischen Aortoarteritis ist meistens langjährig. Rasch fortschreitende Formen der Krankheit werden in jungen Jahren (bis zu 20 Jahren) häufiger beobachtet. Die Entwicklung von Komplikationen bei unspezifischer Aortoarteritis (Hypertonie, Schlaganfall, Retinopathie, Herzversagen, Amyloidose) verringert die Lebenserwartung erheblich.

49.2. RIESIGE ZELLE ARTERIITIS

Die Riesenzellarteriitis (temporale Arteriitis, Morbus Horton) ist eine systemische granulomatöse Vaskulitis mit einer primären Läsion der extrakraniellen und intrakraniellen Arterien, die bei Menschen über 50 Jahren auftritt. Oft kombiniert mit rheumatischer Polymyalgie, die als eine der Manifestationen einer Riesenzellarteriitis gilt.

Die Prävalenz der Krankheit liegt zwischen 11,7 und 17,0 Fällen pro 100 Tausend Einwohner. Frauen leiden fünfmal häufiger als Männer.

ETIOLOGIE

Ätiologie ist nicht bekannt. Die Übereinstimmung der Peaks in der Inzidenz von Riesenzellarteriitis und rheumatischer Polymyalgie mit dem Wachstum von Infektionskrankheiten, hervorgerufen durch Mycoplasma pneumoniae, Parvovirus B19, Chlamydia pneumoniae, wurde gezeigt. Die Verbindung der Riesenzellarteriitis mit dem Träger von Ar HLA-DR4 und mit den Allelen HLA-DRB104 wird verfolgt.

PATHOMORPHOLOGIE

Ein charakteristisches histologisches Merkmal der Riesenzellarteriitis ist die Infiltration aller Schichten der Gefäßwand durch mononukleäre Zellen mit der Zerstörung der inneren elastischen Membran und dem Auftreten von Riesenzellen darin. Die Arterien des Muskeltyps des Kopfes, manchmal die inneren Organe sind betroffen. In den Prozess sind in 75-100% der Fälle oberflächliche Temporal-, Oberkiefer-, Hinterkopf-, Wirbel-, Ophthalmie- und A. ciliararterien involviert. das proximale Segment der zentralen Netzhautarterie, die äußeren und inneren Karotisarterien - in 35-60%.

KLASSIFIZIERUNG

Die folgenden klinischen Varianten der Riesenzellarteriitis werden unterschieden.

• Eine Kombination aus lokaler (temporaler) Arteriitis und rheumatischer Polymyalgie.

• Riesenzellarteriitis mit Läsionen großer Arterien (Carotis, Subclavia, Wirbelkörper) und Aorta.

• Fieber ohne Anzeichen von Schädel- und Muskelschäden.

KLINISCHES BILD

Das Krankheitsbild der Krankheit besteht aus den folgenden Erscheinungsformen.

• Häufige Symptome - Fieber, Kopfschmerzen, Muskelschmerzen. Fieber ist normalerweise fieberhaft, besonders in der Nacht quälend, begleitet von starkem Schwitzen. Fast alle Patienten berichten von schwerer Schwäche, Gewichtsverlust und Appetitlosigkeit.

• Gefäßmanifestationen hängen vom Ort der betroffenen Arterie ab.

n Bei der Niederlage der Arteria temporalis temporalis (90-100% der Fälle) ist der Kopfschmerz durch anhaltende intensive Kopfschmerzen (sowohl unilateral als auch bilateral) gekennzeichnet, die durch Berühren der Kopfhaut noch verstärkt werden. Die Schläfenarterien sehen verdickt, geschwollen und bei Palpation schmerzhaft aus. Schmerz ist manchmal so ausgeprägt, dass der Patient sich nicht kämmen oder auf ein Kissen legen kann. Das Pulsieren der Arterien ist geschwächt.

n Wenn die A. maxillaris betroffen ist (4–67% der Fälle), werden im Bereich der Kaumuskulatur Schmerzen und Taubheit beobachtet. Patienten machten sich ohne erkennbaren Grund Sorgen um Zahnschmerzen.

n Die Läsion der Occipitalarterie wird von Kopfschmerzen im Occipitalbereich begleitet.

n Die Läsion der lingualen Arterie manifestiert sich als sehr ungewöhnliches Symptom der "intermittierenden Claudicatio" der Zunge (während eines Gesprächs treten Schmerz und Taubheit auf, die durch eine Pause gelindert werden kann, ähnlich wie eine Claudicatio intermittens der Extremitäten).

n Die Läsion der die Augen und Augenmuskeln versorgenden Arterien manifestiert sich durch ischämische Optikusneuropathie, Ophthalmoplegie, Diplopie, Verlust des Sehvermögens infolge eines Verschlusses der zentralen Netzhautarterie, ischämische Chorioretinitis, Iritis, Konjunktivitis, Episkulitis, Skleritis.

n Die Läsion der Aorta und ihrer Äste in Form von Aortitis, Aortenklappeninsuffizienz, Koronaritis mit Entwicklung eines Myokardinfarkts, Aortenaneurysma mit Dissektionsrisiko wird beschrieben. Ein Aneurysma der Aorta thoracica tritt auf, wenn die Riesenzellarteriitis 17,4-fach ist und der Bauchbereich 2,4-mal häufiger ist als in der Allgemeinbevölkerung.

• Die Läsion des Nervensystems wird durch Mononeuritis, Polyneuropathie dargestellt. Schlaganfälle treten als Folge von Schäden an den Arterien des Gehirns auf.

• Die Niederlage des Herz-Kreislaufsystems manifestiert sich in Form eines Herzinfarkts, bei dem Aortenaneurysmen präpariert werden.

• Rheumatische Polymyalgie tritt bei 30% der Patienten mit Riesenzellen auf und ist durch starke bilaterale symmetrische Schmerzen und Steifheit in den Muskeln des Halses, der Schulter und des Beckengürtels gekennzeichnet. mögliche Synovitis. Der Schmerz nimmt mit der Bewegung zu und wird ruhiger.

Rheumatische Polymyalgie wird oft mit Riesenzellarteriitis kombiniert. Es ist durch Schmerzen und Verspannungen im proximalen Bereich (Hals, Schulter und Beckengürtel) und Morgensteifigkeit gekennzeichnet. mögliche Synovitis. Muskelschwäche und Muskelatrophie sind nicht charakteristisch.

LABOR-INSTRUMENTALE FORSCHUNG

Wenn Labor- und Instrumentenstudien die folgenden Änderungen feststellen.

• Im Allgemeinen zeigen Blutuntersuchungen an, dass normochrome Anämie, Leukozytose, Thrombozytose, ein Anstieg der ESR über 40 mm / h und Indikatoren der akuten Entzündungsphase (CRP) festgestellt werden.

• Wenn eine Biopsie der Schläfenarterie für die Untersuchung von mindestens 2,5 cm der Arterie wichtig ist, da die Läsion von Natur aus segmental ist und die Exzision einer kleinen Fläche keine charakteristischen Veränderungen feststellen kann. Die histologische Untersuchung zeigt eine chronische granulomatöse Entzündung mit Bildung von Riesenzellen in der Nähe der elastischen Membran (in 50% der Fälle) oder Panarteritis mit überwiegend Infiltration mit Lymphozyten und mononukleären Zellen (50% der Fälle). Bei negativen Ergebnissen wird eine Biopsie der Gegenseite der Arterie angezeigt.

• Die Arteriographie der Arteria temporalis ist weniger informativ als die Biopsie.

DIAGNOSTIK

Bei der Diagnose der Krankheit helfen die Einstufungskriterien der American Rheumatological Association (1990).

• Beginn der Krankheit nach 50 Jahren.

• Das Auftreten von Kopfschmerzen eines neuen Typs (Veränderung der Natur oder Lokalisation von Schmerz).

• Veränderungen der Arteria temporalis: Empfindlichkeit gegen Palpation oder Reduktion der Pulsation, nicht assoziiert mit Arteriosklerose der Halsarterien.

• Erhöhung der ESR um mehr als 50 mm / h.

• Ergebnisse der temporalen Arterienbiopsie: Vaskulitis, gekennzeichnet durch überwiegend mononukleäre Infiltration oder granulomatöse Entzündung, meist mit Multi-Core-Riesenzellen.

Für die Diagnose sind 3 Kriterien erforderlich.

DIFFERENZIELLE DIAGNOSTIK

Die Differentialdiagnostik der Riesenzellarteriitis wird mit Tumoren verschiedener Lokalisation durchgeführt, einschließlich des Gehirns, der Trigeminusneuralgie, des Glaukoms, der senilen Amyloidose, der unspezifischen Aortoarteritis sowie der folgenden Erkrankungen.

• Die Differentialdiagnose einer rheumatischen Polymyalgie, die häufig mit einer Riesenzellarteriitis assoziiert ist, wird mit Polymyositis, einem nicht spezifischen Muskelsyndrom bei Tumoren verschiedener Lokalisation, Infektionskrankheiten, Trichinose durchgeführt.

• Krankheiten, die von einem stehenden Sehnervenkopf begleitet werden. Sehstörungen bei Riesenzellarteriitis werden durch Arteriitis posterior ciliaris und Äste der A. ophthalmica verursacht, was zu akuten Ischämie des Sehnervs führt. Eine Untersuchung des Augenhintergrundes zeigt ein Ödem des Sehnervenkopfes sowie kleinere Blutungen. Die Okklusion der zentralen Netzhautarterie ist seltener. Sie äußert sich in Veränderungen, die einer stehenden Sehnervenscheibe ähneln: der Blässe der Netzhaut, gegen die sich die Makula auszeichnet. Zum Zwecke der Differentialdiagnose von Stauungsscheiben und Veränderungen des N. opticus, die mit einer Ischämie bei Riesenzellarteriitis assoziiert sind, wird die Sehschärfe bestimmt, die bei einer Stauungsscheibe lange Zeit normal bleiben kann. Bei Riesenzellarteriitis verschlechtert sich das Sehen sehr schnell, und die Erblindung kann sich innerhalb von 5-7 Tagen entwickeln.

• Die Takayasu-Krankheit wird häufiger bei jungen Frauen als charakteristische Läsion der Aorta und ihrer Äste mit den entsprechenden Symptomen beobachtet. Die Läsion der Schläfenarterie entwickelt sich äußerst selten und wird nicht mit rheumatischer Polymyalgie kombiniert.

• Fibromyalgie äußert sich in allgemeinen Schmerzen, Steifheit und vermehrter Ermüdung der Skelettmuskulatur sowie in Insomnie. Fibromyalgie ist nicht gekennzeichnet durch Fieber, Anämie und einen starken Anstieg der ESR.

• Migräne bei älteren Menschen muss häufig von Riesenzellarteriitis unterschieden werden. Veränderungen im Stereotyp eines Kopfschmerzes, die vorher existierten (Lokalisierung, Natur, Intensität, provozierende Bedingungen), sind charakteristisch für eine Riesenzellarteriitis. Bei Migräne kommt es nicht zu äußeren Veränderungen der Schläfenarterie. In manchen Fällen ist eine Arterienbiopsie notwendig, um die Riesenzellarteriitis zuverlässig auszuschließen. Es sei darauf hingewiesen, dass die GK-Ex-vivibus-Therapie ein nichtspezifisches differentielles Symptom ist, da die Intensität von Migräne-Schmerzen auch unter der Wirkung von GK abnehmen kann.

BEHANDLUNG

• Wenn Sie vermuten, dass die Entstehung einer Riesenzellarteriitis auftritt und andere Krankheiten (Tumore usw.) ausgeschlossen werden, sollte sofort mit der Behandlung von HA begonnen werden, um die Entwicklung von Blindheit zu verhindern.

• HA - die Hauptbehandlungsmethode, die irreversible Schäden an inneren Organen verhindert.

n Prednisolon 40-60 mg / Tag in mehreren Dosen, bis sich die ESR normalisiert und die Symptome verschwinden. Reduzieren Sie anschließend die Dosis von 2,5 bis 5 mg pro Tag alle 2 Wochen, bis eine Dosis von 20 mg / Tag erreicht ist. dann alle 2 Wochen 10% bis zu einer Dosis von 10 mg / Tag; dann alle 4 Wochen 1 mg pro Tag.

n Beobachten Sie während der Verringerung der Prednison-Dosis sorgfältig die Dynamik der Symptome und überwachen Sie die ESR alle 4 Wochen während der ersten 2-3 Monate. danach alle 8-12 Wochen für 12-18 Monate nach Abschluss der Behandlung.

n Wenn keine Sehstörungen oder Läsionen großer Gefäße vorliegen, kann eine angemessene Anfangsdosis von Prednison geringer sein - im Bereich von 20 mg / Tag.

n Bei schwerem Verlauf sollte die HA-Dosis auf 60 bis 80 mg / Tag erhöht werden, oder es sollte eine Impulstherapie durchgeführt werden (Methylprednisolon 1 g für 3 Tage i.v., gefolgt von einer oralen Einnahme einer Erhaltungsdosis von 20 bis 30 mg / Tag). Ohne Wirkung innerhalb von 2-3 Wochen wird die Anfangsdosis von HA allmählich erhöht.

n Die Therapiedauer wird für jeden Patienten individuell beurteilt. Wenn innerhalb von 6 Monaten nach der Einnahme von Prednisolon in einer Dosis von 2,5 mg / Tag keine klinischen Manifestationen der Krankheit auftreten, kann die Behandlung abgebrochen werden.

• Die Wirksamkeit von Methotrexat (7,5 mg / Woche) ist nicht belegt.

• Die Einnahme von Aspirin (100 mg / Tag) verringert das Risiko von Blindheit und zerebrovaskulären Unfällen.

PROGNOSE

Die Prognose ist in der Regel günstig, mit Ausnahme der Fälle von Myokardinfarkt, zerebrovaskulärem Unfall und Dissektion von Aortenaneurysmen. Es wird angenommen, dass die Riesenzellarteriitis die Lebenserwartung nicht beeinflusst.

49.3. NODULARE POLYARTERITIS

Polyarteritis nodosa (Periarteritis nodosa, Polyangiitis nodosa) ist eine Erkrankung der Arterien von mittlerem und kleinem Kaliber, die mit der Bildung von Aneurysmen und sekundären Schäden an Organen und Geweben einhergeht. Die Krankheit wurde erstmals 1866 von Kussmaul und Meyer als eine Art Schädigung der Arterien beschrieben, die in Verbindung mit der Bright-Krankheit (akute Glomerulonephritis) und einer schnell fortschreitenden Muskelparalyse auftrat.

Noduläre Polyarteritis bezieht sich auf seltene Erkrankungen: Die Prävalenz reicht von 0,7 bis 6,3 Fällen pro 100 Tausend Einwohner. Männer werden 2,5-mal häufiger krank; Das Durchschnittsalter der Patienten beträgt 38-43 Jahre.

ETIOLOGIE

Die Gründe für die noduläre Polyarteritis können die folgenden Faktoren sein.

• Hepatitis-B-Viren (von 30 bis 80% der Fälle) und C; HIV, Cytomegalovirus, Parvovirus B19.

• Arzneimittel (Jod, Wismut, Sulfonamide, Antibiotika), Serum.

Infektionserreger (hauptsächlich Viren) können eine direkte toxische Wirkung auf Endothelzellen oder subendotheliale Strukturen haben.

PATHOGENESE UND PATHOMORPHOLOGIE

Der Mechanismus der Schädigung der Gefäßwand bei nodulärer Polyarteritis ist nicht klar. Bei der Elektronenmikroskopie in Gefäßen mittleren Kalibers können keine pathologischen Veränderungen festgestellt werden; Immunablagerungen in den Glomeruli der Nieren sind entweder nicht vorhanden oder nur in sehr begrenzten Mengen vorhanden. Trotz der Tatsache, dass CIC häufig bei Patienten mit nodulärer Polyarteritis auftritt, ist es daher unmöglich, zuversichtlich über den Zusammenhang zwischen der Krankheit und vaskulären Immunablagerungen zu sprechen. Darüber hinaus ist der Schaden an der Wand von kleinen Arterien und Kapillaren charakteristisch für den Immunkomplexmechanismus des Schadens.

Die noduläre Polyarteritis ist gekennzeichnet durch eine Läsion der Arterien des Muskeltyps mit der Entwicklung einer nekrotisierenden Panvasculitis; mögliche Bildung von Aneurysmen. Die Folgen einer schweren Panvasculitis können Herzinfarkte, Blutungen, Narben sein. Schäden an der Gefäßwand führen zu Thrombozytenaggregation und roten Blutkörperchen, Hyperkoagulation, Thromboseentstehung und DIC.

KLINISCHES BILD

Das klinische Bild besteht aus häufigen Manifestationen der Erkrankung und Schäden an einzelnen Organen.

Der Beginn der Krankheit ist normalerweise akut oder subakut. Die Patienten haben Angst vor Fieber bis zu 38-39 ° C, Myalgie (hauptsächlich in den Wadenmuskeln; ihr Auftreten geht der Entwicklung einer Neuritis voraus), Arthralgie der großen Gelenke, Arthritis seltener. Für mehrere Monate kann der Gewichtsverlust 20-30 kg betragen. Mögliche Hautmanifestationen: Knoten (Aneurysmaänderung der Arterien in 15-20% der Fälle), Livedo reticularis. Selten Ischämie oder Gangrän der Extremitäten. Nach 2 bis 3 Monaten treten Anzeichen für eine Schädigung der inneren Organe auf.

• Nieren sind in 60-80% der Fälle betroffen. Die Läsion tritt in Form eines Blutdruckanstiegs bis zur Entwicklung einer malignen Hypertonie mit rasch fortschreitendem Nierenversagen auf. Es ist gekennzeichnet durch ein Harnsyndrom mit mäßiger Proteinurie und Hämaturie. Nephrotisches Syndrom wird selten beobachtet. Vielleicht die Entwicklung einer seltenen Komplikation - Ruptur des Aneurysmas der Nierenarterien mit der Bildung eines pararenalen Hämatoms.

• Asymmetrische motorische Polyneuritis tritt bei 60-65% der Patienten mit Paresen der Hände und Füße auf. Im Gegensatz zu den Läsionen des peripheren Nervensystems einer anderen Ätiologie (alkoholisch, viral, mit Krebs) bei nodulärer Polyarteritis, die durch motorische Störungen, starke Schmerzen, multiple Läsionen gekennzeichnet ist.

• Abdominales Syndrom - eine Folge einer Vaskulitis der Bauchgefäße (Mesenterialgefäße, arterielle Versorgung der Bauchspeicheldrüse, eigene Leberarterie). Es können starke Bauchschmerzen auftreten. Peritonitis kann durch Perforation von Darmgeschwüren (normalerweise Dünndarm), Pankreatitis, Nekrose der Gallenblase entstehen.

Für die rechtzeitige Diagnose der beschriebenen Läsionen, die Untersuchung des peripheren Nervensystems, die Bewertung von Nierenschäden in der Geschichte.

Die Niederlage anderer Organe und Systeme tritt seltener bei nodulärer Polyarteritis auf. Mögliche Schädigung der Koronararterien (Angina pectoris, Herzinfarkt), Orchitis, Schädigung des Zentralnervensystems, Lunge (Pneumonitis).

LABOR-INSTRUMENTALE FORSCHUNG

Führen Sie die folgenden Labor- und Instrumentenstudien durch.

• bei einer allgemeinen Blutuntersuchung eine Erhöhung der ESR, Leukozytose, Thrombozytose; Anämie ist selten.

• Urinanalyse: mäßige (bis zu 3 g / l) Proteinurie, Hämaturie (am häufigsten Mikrohämaturie).

• Biochemische Analyse von Blut: Erhöhung der Serumkreatininkonzentration, Abnahme der GFR. Bei Leberschäden überwiegen Anzeichen eines Zytolyse-Syndroms.

• Es werden immunologische Studien für das Vorhandensein von Markern von Hepatitis B- oder C-Viren (einschließlich ELISA), das Vorhandensein von Hepatitis-B-Virus-DNA und von Serum-Hepatitis-C-Virus-RNA durchgeführt.

• Bei einer Angiographie der Mesenterial- oder Nierenarterien werden Aneurysmen oder Segmentstenosen festgestellt.

• Die Gewebe-Biopsie (eine der zuverlässigsten Diagnosemethoden) ist doppelt so informativ, wenn sie in Bereichen der betroffenen Haut oder schmerzenden Muskeln durchgeführt wird.

DIAGNOSTIK

Die Diagnose der Polyarteritis nodosa basiert auf den klinischen Symptomen der Krankheit und den Diagnosekriterien. Die folgenden sind diagnostisch signifikante klinische Symptome von Polyarteritis nodosa.

• Beteiligung des peripheren Nervensystems in Form einer asymmetrischen motorischen Polyneuritis.

• Abdominales Syndrom, manifestiert durch Bauchschmerzen, dyspeptische Phänomene und oft kompliziert durch Perforation von Darmgeschwüren, Magen-Darm-Blutungen, nekrotisierende Pankreatitis oder Cholezystitis.

• Coronaritis mit der Entwicklung einer Stenokardie oder öfter einer schmerzlosen Form eines Myokardinfarkts.

Einstufungskriterien der American Rheumatological Association (1990).

• Gewichtsverlust von mehr als 4 kg, der nicht auf andere Ursachen zurückzuführen ist.

• Schmerzen in den Hoden, nicht in Verbindung mit einer Infektion, einem Trauma oder anderen Ursachen.

• Myalgie (Schwäche oder Muskelkater der unteren Extremitäten).

• Mononeuritis, Polyneuropathie oder eine Kombination von Mononeuritis.

• Diastolischer Blutdruck über 90 mm Hg.

• Erhöhte Harnstoffkonzentration im Serum von mehr als 660 mmol / l oder Kreatinin von mehr als 132,5 µmol / l, nicht mit Dehydratation oder Verstopfung der Harnwege verbunden.

• Vorhandensein von Markern des Hepatitis-B-Virus im Blut.

• Während der Arteriographie festgestellte Veränderungen: Aneurysmen oder Verschluss der viszeralen Arterien, die nicht mit Arteriosklerose, fibromuskulärer Dysplasie und anderen nicht-entzündlichen Erkrankungen assoziiert sind.

• Nachweis der histologischen Untersuchung der Arterien von Granulozyten mit kleinen und mittleren Kalibern und der mononukleären Infiltration von Gefäßwänden.

Die Diagnose erfordert die Erkennung von 4 Kriterien.

DIFFERENZIELLE DIAGNOSTIK

Die noduläre Polyarteritis sollte vor allem von anderen systemischen Erkrankungen des Bindegewebes unterschieden werden.

• Mikroskopische Polyangiitis - nekrotisierende Vaskulitis, die Kapillaren, Venolen und Arteriolen betrifft und bei Anwesenheit von ANCA im Blut fließt. Die Entwicklung einer Glomerulonephritis mit dem späten Auftreten einer leichten Hypertonie und eines rasch fortschreitenden Nierenversagens sowie einer nekrotisierenden Alveolitis mit Lungenblutung ist sehr charakteristisch.

• Wegener-Granulomatose ist durch Gewebezerstörung gekennzeichnet: Ulzerationen der Nasenschleimhaut, Perforationen des Nasenseptums und Zerfall von Lungengewebe. Finden Sie oft ANCA.

• Bei rheumatoider Vaskulitis treten trophische Ulzerationen der Gliedmaßen und Polyneuropathien auf. Die Beurteilung des Gelenksyndroms (erosive Polyarthritis mit Deformitäten) und die Erkennung des Rheumafaktors hilft bei der richtigen Diagnose.

• Hautinfarkte, die denen mit nodulärer Polyarteritis ähneln, können durch Embolien bei Sepsis, Myxom des linken Atriums, verursacht werden. Es ist notwendig, die Sepsis auszuschließen, bevor eine immunsuppressive Therapie bei Verdacht auf noduläre Polyarteritis verschrieben wird.

• Eine Kombination aus Polyneuropathie, Fieber und Polyarthritis kann bei Borreliose gefunden werden. Es ist notwendig, die epidemiologische Geschichte herauszufinden (Zeckenstich, Aufenthalt von Mai bis September im natürlichen Brennpunktbereich). Die Verifizierung der Diagnose erfordert den Nachweis von AT bei Borrelien.

BEHANDLUNG

MEDIZINISCHE BEHANDLUNG

Die Hauptgruppen von Medikamenten, die bei nodulärer Polyarteritis eingesetzt werden, umfassen HA und Zytostatika (Cyclophosphamid, Azathioprin) sowie extrakorporale Blutreinigungsmethoden (Plasmaaustausch).

• Aufgrund der hohen Häufigkeit (96%) des Krankheitsfortschritts wird die GK-Monotherapie nicht zur Behandlung von nodulärer Polyarteritis verwendet.

• Taktik der Ernennung GK:

n zu Beginn der Krankheit wird HA in der Regel in mehreren Dosen in einer Dosis von 1 mg / kg / Tag verordnet und dann (nach 7-10 Tagen) mit einer positiven Dynamik der klinischen Parameter und Laborparameter morgens in eine Einzeldosis überführt;

n Die Dauer der unterdrückenden Behandlung von HA beträgt 3-4 Wochen;

n nach Erreichen des Effekts wird die Medikamentendosis nach 2 Wochen schrittweise um 5 mg reduziert, um die Erhaltungsdosis (0,15-0,2 mg / kg / Tag), die von einem Jahr auf 3-5 Jahre vorgeschrieben ist, zu erhalten;

n Impulstherapie: Wird bei Patienten angewendet, die sich der Standardtherapie widersetzen, sowie zur Induktion der Vaskulitis-Remission und zur Unterdrückung ihrer Verschlimmerung (Eskalationstherapie).

• Cyclophosphamid ist das Mittel der Wahl bei nodulärer Polyarteritis.

n 1-2 mg / kg / Tag (oral) für 10-14 Tage, gefolgt von einer Abnahme, abhängig vom Leukozytengehalt im peripheren Blut. Bei einem sehr schnellen Fortschreiten der Vaskulitis wird Cyclophosphamid für 3 Tage im Inneren mit einer Dosis von 4 mg / kg / Tag, dann für 7 Tage mit 2 mg / kg / Tag oder als Impulstherapie (10-15 mg / kg / Tag) verordnet.

n Die Gesamtdauer der Behandlung für mindestens 12 Monate nach Erreichen der vollständigen Remission. Dann wird die Dosis des Arzneimittels innerhalb von 2-3 Monaten schrittweise um 25-50 mg reduziert.

D n Dosisauswahl: Der Gehalt an Leukozyten sollte nicht niedriger sein als 3,0-3,5 10 9 / l und Neutrophilen - 1,0-1,5 ◊ 10 9 / l. Zu Beginn der Behandlung ist es ratsam, den Leukozytengehalt jeden zweiten Tag und nach Stabilisierung der Anzahl mindestens einmal alle 2 Wochen zu kontrollieren.

Es gibt Belege für die Wirksamkeit der intermittierenden Therapie mit hohen Dosen von Cyclophosphamid (in Kombination mit HA) und eine Abnahme der Nebenwirkungen dieses Arzneimittels (500-700 mg / m² monatlich für 6-12 Monate).

n Bei Patienten mit Niereninsuffizienz (Serumkreatinin> 500 µmol / l) sollte die Cyclophosphamid-Dosis um 25-50% reduziert werden.

n Die Cyclophosphamid-Behandlung sollte mindestens 1 Jahr nach Erreichen der Remission durchgeführt werden.

n Die Behandlung mit Cyclophosphamid ist mit einem Anstieg der Inzidenz von Nebenwirkungen (vor allem Lungeninfektionskomplikationen und Blasenkrebs) verbunden, die eine hohe Behinderung und Mortalität bestimmen.

• Zur Aufrechterhaltung der Remission bei nekrotisierender Vaskulitis: Es verursacht weniger Nebenwirkungen als Cyclophosphamid.

• die optimale Dosis von 1-3 mg / kg / Tag; Erhaltungsdosis - 50 mg pro Tag.

• Hauptindikation: in Kombinationstherapie bei akutem, fortschreitendem Krankheitsverlauf, manifestiert sich in rasch fortschreitender Nephritis (Kreatininspiegel> 500 μmol / l) und schwerer Vaskulitis.

• In Kombination mit HA wird es zur Behandlung der mit dem Hepatitis-B-Virus assoziierten Polyarteriitis nodosa verwendet.

• Die Anwendung der Plasmapherese bei Patienten mit nodulärer Polyarteritis mit ungünstigen Prognosefaktoren erhöht die 5-Jahres-Überlebensrate der Patienten nicht (im Vergleich zur Standard-GC und zur zytotoxischen Therapie).

Derzeit wird in den meisten Fällen eine Kombinationstherapie mit HA und Zytostatika bei nodulärer Polyarteritis eingesetzt.

• Induktionstherapie (4-6 Monate): Cyclophosphamid 2 mg / kg / Tag während des Monats (maximal 150 mg / Tag); Reduzieren Sie die Dosis um 25 mg, wenn der Patient> 60 Jahre alt ist (die Anzahl der Leukozyten sollte> 4 10 9 / l sein) in Kombination mit Prednison 1 mg / kg / Tag (maximal 80 mg / Tag); für 6 Monate jede Woche auf 10 mg / Tag reduzieren.

• Erhaltungstherapie: Azathioprin 2 mg / kg / Tag oder Cyclophosphamid 1 mg / kg / Tag in Kombination mit Prednison 5-10 mg / Tag.

• Eskalationstherapie (aktive schwere Erkrankung mit einem Anstieg des Kreatinins> 500 µmol / l oder mit Lungenblutungen): 7–10 Plasmaphereseverfahren für 14 Tage (Entfernung von Plasma in einem Volumen von 60 ml / kg, wobei das gleiche Volumen 4,5–5 beträgt). 5% Humanalbumin) oder Impulstherapie mit Methylprednisolon (15 mg / kg / Tag), Dexamethason (2 mg / kg) für 3 Tage; Ist das Alter der Patienten ≤ 60 Jahre, kann Cyclophosphamid in einer Dosis von 2,5 mg / kg / Tag verabreicht werden.

• Bei Vorhandensein von Hepatitis-B-Virus-Replikationsmarkern wird die Verschreibung von Interferon-Präparaten (rekombinantes gentechnisches Interferon) und Lamivudin in einer Dosis von 100 mg / Tag (bis zu 6 Monate) in Kombination mit HA und Plasmapherese angezeigt:

CHIRURGISCHE BEHANDLUNGSMETHODEN

Eine chirurgische Behandlung ist angezeigt für die Entwicklung von Nierenversagen (Nierentransplantation) und Thrombose der Mesenterialarterien. Es ist zu beachten, dass die Ergebnisse einer Nierentransplantation bei Patienten mit Polyarteritis nodosa nicht schlechter sind als bei Patienten, die aufgrund anderer Erkrankungen einer Nierentransplantation unterzogen wurden.

PROGNOSE

Die größte Gefahr ist die Darmperforation und die Entwicklung einer malignen Hypertonie. Eine angemessene Behandlung verbessert jedoch die Prognose signifikant. So beträgt die 5-Jahres-Überlebensrate ohne Behandlung der Polyarteriitis nodosa nur 5%, während die immunsuppressive Therapie sie auf 40% erhöht.

49.4. Erblindende Thrombangiitis

Thromboangiitis obliterans ist eine Entzündung der inneren Membranen der kleinen und mittleren Arterien und Venen, meist der unteren Gliedmaßen, die sich durch eine Verengung ihres Lumens, Thrombosen und Störungen der peripheren Zirkulation bis zur Entwicklung einer ischämischen Nekrose äußert. Der Prozess ist hauptsächlich in den distalen Arterien der Füße und Beine lokalisiert. Die Niederlage ist normalerweise symmetrisch.

Thromboangiitis obliterans wird bei 6-6,7% der Patienten mit Pathologie der Gefäße der unteren Extremitäten festgestellt. Männer erkranken neunmal häufiger als Frauen. Das Durchschnittsalter der Erkrankten beträgt 30 Jahre. Raucher dominieren bei Patienten.

ETIOLOGIE

Die Ätiologie der Krankheit ist nicht festgelegt. Bei Patienten mit Thromboangiitis obliterans werden die Gene HLA-B5 und HLA-A9 häufiger nachgewiesen als in der Allgemeinbevölkerung.

Pathogenese

Es wird angenommen, dass Thromboangiitis obliterans folgende Ursachen haben kann:

• Reaktion auf die Komponenten von Tabakrauch bei Personen mit einem bestimmten Phänotyp;

• pathologische Immunantwort auf Kollagenarten I und III in der Gefäßwand.

PATHOMORPHOLOGIE

Die Thromboangiitis obliterans betrifft die Arterien von kleinen und mittleren Kalibern sowie die oberflächlichen Venen der Extremitäten. Läsionen sind segmental. Im akuten Stadium kommt es zur Proliferation von Endothelzellen und zur Infiltration der inneren Auskleidung von Blutgefäßen durch Lymphozyten, die innere elastische Membran bleibt jedoch intakt. Die resultierenden Blutgerinnsel werden organisiert und teilweise rekanalisiert. Die mittlere Hülle kann mit Fibroblasten infiltriert werden. Die periarterielle Fibrose ist für die späteren Stadien charakteristisch.

KLINISCHES BILD

Das klinische Bild zeichnet sich durch eine Triade von Syndromen aus: intermittierende Claudicatio, Raynaud-Phänomen und wandernde Thrombophlebitis. Weniger häufig werden sie von anderen Krankheitsbildern begleitet.

• Eine intermittierende Claudicatio wird bei 75% der Patienten beobachtet. Symptome der Ischämie - Schmerzen im Fuß während der Bewegungen, verschwinden im Ruhezustand. Der Puls der betroffenen Arterien (radiale, hintere Tibia, Dorsalarterie des Fußes) wird erheblich geschwächt, während in den intakten Bereichen des Gefäßbetts (Brachial-, Femur- und Poplitealarterien) nichts verändert wird. Die Hautfarbe ändert sich je nach Position der Extremität: Die hochgestellte Extremität wird blass, die abgesenkte Extremität erhält eine cyanotische Färbung. Die Veränderung von Blässe und Zyanose in verschiedenen Positionen der Extremität trägt dazu bei, entzündliche Prozesse zu beseitigen, bei denen sich die Haut nicht je nach Position verfärbt. In den späteren Stadien schließen sich Ulzerationen und Gangrän an. Der Schmerz wird lang, die Hitze nimmt zu.

• Das Raynaud-Phänomen wird bei 34-57% der Patienten beobachtet. Seine Manifestationen umfassen Anfälle von Vasospasmus, begleitet von Blässe und kalten Fingern. In den Intervallen zwischen den Anfällen der Hand (Fuß) zyanotisch (siehe Kapitel 47 "Systemische Sklerodermie").

• Migratory Thrombophlebitis entwickelt sich bei 60% der Patienten und neigt zum Wiederauftreten. Die Niederlage besteht hauptsächlich aus kleinen oberflächlichen Venen an Armen und Beinen. Patienten klagen über lokale Schmerzen. Die Venen beim Abtasten sind dicht und schmerzhaft, die Haut über den betroffenen Stellen ist hyperämisch.

• Die Niederlage des Herz-Kreislauf-Systems verläuft nach der Art der Arteriitis der Koronararterien mit der anschließenden Hinzufügung ihrer Thrombose. Die hauptsächliche klinische Manifestation ist Angina pectoris gegenüber einer Behandlung mit Nitraten. Wenn ein Herzinfarkt auftritt, insbesondere bei einer Q-Welle in jungen Jahren, sollte auf Thromboangiitis obliterans vermutet werden. Der Herzinfarkt verläuft normalerweise schmerzlos.

Schäden an den Netzhautgefäßen mit verminderter Sehschärfe und Verlust von Gesichtsfeldern sind selten.

• Die Niederlage des Gastrointestinaltrakts kommt selten vor und wird durch Vaskulitis der Mesenterialgefäße mit der Entwicklung einer Ischämie der Bauchorgane verursacht. Die Thrombose der Gefäße des Mesenteriums äußert sich in diffusen Bauchschmerzen. Der Bauch ist angespannt, es werden jedoch keine Anzeichen einer Reizung des Bauchfells festgestellt. Wenn sich Darmgangrän entwickelt, steigt die Körpertemperatur an, es entwickelt sich eine Darmatonie und es treten Anzeichen einer Peritonealreizung auf.

• ZNS-Schäden treten in 2–30% der Fälle auf. Die klinischen Anzeichen einer Vaskulitis der Gehirngefäße hängen von der Topographie der Läsion ab. Schwindel, Parästhesien, intermittierende Hemiplegie, Aphasie, Sehstörungen werden beobachtet. Psychische Störungen sind möglich.

• Das artikuläre Syndrom wird hauptsächlich durch Polyarthralgie repräsentiert.

LABOR-INSTRUMENTALE FORSCHUNG

Wenn Labor- und Instrumentenuntersuchung die folgenden Änderungen feststellen.

• Erhöhte ESR, Leukozytose, Dysproteinämie uncharakteristisch. Bestimmte immunologische Marker werden nicht hervorgehoben.

• Die Biopsie im Bereich der trophischen Veränderungen erlaubt nicht immer eine eindeutige Diagnose.

• Von radiologischen Forschungsmethoden wird die Arteriographie angegeben. Typisch ist eine segmentale Verengung in den distalen Gefäßen der Gliedmaßen mit der Entwicklung von Kollateralen mit einem spinähnlichen Aussehen.

• Rheovasographie, Plethysmographie und Ultraschall helfen, eine Abnahme des Hauptblutflusses zu registrieren.

• Wenn die Koronararterien betroffen sind, zeigt das EKG Anzeichen einer myokardialen Ischämie (weitere Einzelheiten finden Sie in den Abschnitten 2.2 „Angina“ und Abschnitt 2.5 „Myokardinfarkt“ in Kapitel 2 „Koronare Herzkrankheit“).

DIAGNOSTIK

Folgende Diagnosekriterien werden unterschieden.

• Ein wichtiges Kriterium ist die Ischämie der unteren Extremitäten bei jungen Rauchern ohne Hyperlipidämie, Diabetes mellitus, systemische Bindegewebserkrankungen, hämatologische Pathologie oder Thromboembolie.

n Wiederholte wandernde Thrombophlebitis.

n Raynaud-Phänomen.

n Ischämie der oberen Gliedmaßen.

Die Diagnose einer Thromboangiitis obliterans wird bei großen und zwei kleinen Kriterien gestellt.

DIFFERENZIELLE DIAGNOSTIK

Die Differentialdiagnose von Thromboangiitis obliterans wird bei folgenden Erkrankungen durchgeführt.

• Atherosklerose entwickelt sich in der Regel im Alter, tritt häufiger asymmetrisch auf, betrifft große und mittlere Arterien und wird von Störungen des Fettstoffwechsels begleitet. Die Kollateralen bei der Arteriosklerose der Arterien sind mild. Die Tendenz zur Gangränentwicklung ist ausgeprägter. Das obligatorische Stadium der Differentialdiagnose ist der Ausschluss einer diabetischen Mikroangiopathie.

• APS kann sich zum ersten Mal durch Thrombose manifestieren, und wenn Thrombosen bei jungen Menschen auftreten, sollten Antiphospholipid-Antikörper nachgewiesen werden.

• Bei Morbus Behcet sowie bei Tumoren der Bauchspeicheldrüse kann sich eine wandernde Thrombophlebitis entwickeln. Morbus Behcet manifestiert sich als rezidivierende aphthöse Stomatitis, ulcerative Veränderungen der Mundschleimhaut und der Genitalorgane, Augenschäden in Form von Uveitis oder Iridocyclitis. Bei der Diagnose des Morbus Behcet hilft der Patrice-Test: das Auftreten einer erythematösen Papule mit einem Durchmesser von mehr als 2 mm 48 Stunden nach der Injektion mit einer sterilen Nadel unter der Haut bis zu einer Tiefe von 5 mm.

• Thromboembolien sind im Gegensatz zu Thromboangiitis obliterans durch einen plötzlichen Beginn gekennzeichnet. Da die Herzhöhlen die Quelle der arteriellen Thromboembolie des großen Blutkreislaufs sind, ist es wichtig, sich an die mögliche Anwesenheit eines Patienten mit Vorhofflimmern, Myxom und Endokarditis zu erinnern.

• Andere systemische Vaskulitiden mit peripherem arteriellem Verschlusssyndrom (Polyarteritis nodosa, Riesenzellarteriitis) werden im Gegensatz zu Thromboangiitis obliterans von einer hohen entzündlichen und immunologischen Aktivität begleitet (siehe Abschnitte 49.3 Noduläre Polyarteritis und 49.2 Riesenzellarteriitis).

BEHANDLUNG

Die Raucherentwöhnung ist ein wichtiger Aspekt bei der Behandlung, da das Fortschreiten der Krankheit bei Menschen, die weiterhin rauchen, unvermeidlich ist.

MEDIZINISCHE BEHANDLUNG

Hochwirksame intravenöse Infusion von Iloprost (ein synthetisches Analogon von Prostacyclin) in einer Dosis von 50 µg / Tag für 3-4 Wochen. Es gibt Belege für die Wirksamkeit von Pentoxifyllin, Kalziumkanalblockern. GK, Antikoagulanzien, Antibiotika sind unwirksam.

CHIRURGISCHE BEHANDLUNG

Die Sympathektomie wird nur für die pathogenetische Therapie von nichtlebenden Geschwüren ohne die Wirkung einer medikamentösen Therapie verwendet. Die Wirksamkeit der Sympathektomie liegt zwischen 45 und 64%. Die Auswirkungen von Rangiervorgängen werden weiterhin untersucht. Es gibt Berichte über günstige Ergebnisse der Einführung einer Anastomose zwischen den Tibia- und Peronealarterien.

PROGNOSE

Im Allgemeinen liegt die Mortalität von Patienten mit Thromboangiitis obliterans nicht über dem Durchschnittsniveau der Allgemeinbevölkerung. Das Risiko wiederkehrender Verschlimmerungen ist bei Patienten, die weiterhin rauchen, höher.

49,5. WEGENER-GRANULOMATOSE

Die Wegener-Granulomatose ist eine Erkrankung aus der Gruppe der systemischen Vaskulitis, gekennzeichnet durch die Entwicklung nekrotisierender granulomatöser Entzündungen und nekrotisierender Vaskulitis mit einer vorherrschenden Schädigung der oberen Atemwege, der Lunge und der Nieren.

Die Inzidenz beträgt 4 Fälle pro 1 Million Einwohner, die Prävalenz 3 Fälle pro 100 Tausend Einwohner. Die höchste Inzidenz wird im Alter von 40 Jahren festgestellt. Männer werden 1,3 Mal häufiger krank als Frauen. Bei den Vertretern der Negroid-Rasse tritt die Krankheit praktisch nicht auf.

ETIOLOGIE

Die Ätiologie der Wegener'schen Granulomatose ist nicht gut verstanden. Die Rolle der Virusinfektion (Cytomegalovirus, Epstein-Barr-Virus) bei der Entstehung der Krankheit wird angenommen. Klinische Daten weisen häufig auf einen Zusammenhang zwischen der Entwicklung oder Verschlimmerung der Wegener-Granulomatose mit einer Infektion der oberen Atemwege hin. Es wurde eine Korrelation zwischen dem Rezidiv von Wegener-Granulomatose und der Persistenz von Staphylococcus aureus in der Nasenhöhle festgestellt. Der Zusammenhang mit einer Infektion wird auch durch die Wirksamkeit der Antibiotika-Therapie in einigen Fällen bestätigt.

Pathogenese

Die Wegener-Granulomatose beruht auf einer Vielzahl von zellulären und humoralen Immunitätsstörungen. Im Serum von Patienten mit Wegener-Granulomatose wird ANCA nachgewiesen, die mit bestimmten Neutrophilenzymen (insbesondere mit Proteinase-3) reagiert. Diese Antikörper werden als spezifischer serologischer Marker und wahrscheinlicher pathogenetischer Faktor der Krankheit angesehen. Die granulomatöse Natur der Läsion der inneren Organe und das Vorhandensein aktivierter T-Lymphozyten bei der entzündlichen Infiltration der Nieren und Lungen zeugen von der wichtigen pathogenetischen Bedeutung der zellulären Immunantworten.

Eine wichtige Rolle bei der Entwicklung von Vaskulitis und Glomerulonephritis spielen Neutrophile, die die Hauptzielzellen für ANCA sind. Bei der Filtration von Glomeruli mit Neutrophilen ist ein morphologisches Anzeichen für eine Nierenschädigung. Bei der Degranulation von Neutrophilen freigesetzte Enzyme können die glomeruläre Basalmembran beschädigen.

PATHOMORPHOLOGIE

Ein charakteristisches pathologisches Merkmal der Vegené-Granulomatose ist die nekrotisierende Vaskulitis von Arterien und Venen kleinen und mittleren Kalibers, die von der Bildung von Granulomen sowohl in der Gefäßwand als auch in anderen Geweben begleitet wird.

In typischen Fällen sind mehrere bilaterale infiltrative Läsionen der Lunge unter Bildung von Hohlräumen zu beobachten. Die Niederlage der Bronchien in der aktiven Phase der Entzündung oder während der faserigen Vernarbung kann zu ihrer Obstruktion führen, woraufhin eine Atelektase entsteht. Mit der Niederlage der oberen Atemwege, insbesondere der Nasennebenhöhlen und des Nasopharynx, zeigen sie Entzündungen, Nekrosen und die Bildung von Granulomen in Kombination mit oder ohne Vaskulitis.

KLASSIFIZIERUNG

Es gibt 3 klinische Varianten der Wegener-Granulomatose.

• Bei der lokalen Variante ist nur der obere Atemtrakt betroffen (ulzerative-nekrotische Rhinitis, Sinusitis, Laryngitis); Schädigung des Sehorgans (Granulom der Augenhöhle) ist möglich.

• In einem begrenzten Fall werden neben einer Schädigung der oberen Atemwege, des Sehvermögens oder des Gehörs (Otitis) Veränderungen in der Lunge festgestellt.

• Bei generalisierten Formen der Krankheit tritt eine Glomerulonephritis auf, die häufig rasch fortschreitet.

KLINISCHES BILD

Das klinische Bild besteht aus häufigen Manifestationen der Erkrankung und Schäden an einzelnen Organen.

• Die Krankheit beginnt akut oder subakut mit allgemeinen oder lokalen Manifestationen. Häufige Manifestationen sind Fieber bis zu 38-39 ° C, Myalgie, Arthralgie, seltener Hautveränderungen in Form von vaskulärer Purpura oder ulzerativ-nekrotischer Vaskulitis der Haut.

• Bei allen Patienten mit Wegener-Granulomatose wird eine Erkrankung der oberen Atemwege festgestellt. Die Dauer der lokalen Variante der Läsion kann von mehreren Wochen bis zu mehreren Jahren variieren. Die Krankheit beginnt mit Rhinitis und Sinusitis. Die Patienten klagen über eine laufende Nase mit eitrig-blutigem Nasenausfluss, verstopfte Nase, Bildung trockener Krusten in der Nasenhöhle, Nasenbluten, Geruchsmangel. Die Perforation des Nasenseptums kann zu einer Verformung der Nase (Sattelnase) führen. Mit dem weiteren Fortschreiten des Prozesses vereinigen sich ulzerativ-nekrotische Veränderungen der Schleimhäute des Pharynx, des Larynx und der Luftröhre.

• Bei 30-35% der Patienten mit Wegener-Granulomatose kommt es zu einer Schädigung des Gehörorgans in Form einer Otitis und kann das erste Anzeichen der Erkrankung sein. Otitis media ist sekundärer Natur und entwickelt sich aufgrund einer Entzündung des Gehörschlauchs, die manchmal durch Paresen des Gesichtsnervs kompliziert ist.

• Die Läsion des Sehorgans entwickelt sich bei etwa der Hälfte der Patienten mit Wegener-Granulomatose und manifestiert sich als Granulomatose der Orbita ("Pseudotumor") mit sekundärem Exophthalmus, Optikusatrophie und Sehverlust. mögliche Schädigung der Augenmembranen mit der Entwicklung von Panophthalmitis.

• Lungenläsionen treten bei 80% der Patienten auf, klinische Symptome sind bei der Hälfte deutlich ausgeprägt: Husten, manchmal Frösteln, Brustschmerzen, Hämoptysen, Atemnot; Bei einigen Patienten werden nur radiologische Symptome festgestellt. Bei der Auskultation hören Sie trockene und feuchte Rasseln, Crepitus. In der CT der Lunge werden Veränderungen in Form einzelner oder mehrerer gerundeter Schatten mit unscharfen Konturen, hauptsächlich im mittleren und unteren Lungenfeld, festgestellt. Charakteristisch ist die schnelle positive Dynamik des Röntgenmusters während der Behandlung mit Immunsuppressiva. In einigen Fällen bleiben die Änderungen für mehrere Monate erhalten. Typisch für die Wegener-Granulomatose ist die schnelle Auflösung von Infiltraten unter Bildung dünnwandiger Hohlräume. Mehrere Infiltrate sind symmetrisch angeordnet, ihr Auftreten wird durch Atemstillstand kompliziert, manchmal mit der Bildung eines akuten Rechtsherzversagens.

Bei der Wegener-Granulomatose sind oft die Trachea, große Bronchien und Bronchiolen betroffen. Das Ergebnis der Granulomatose der großen Bronchienstenose mit dem Auftreten einer Stridorosebeatmung.

• Bei der Wegener'schen Granulomatose tritt bei 85% der Patienten ein Nierenschaden auf. Sie tritt nach ulzerativ-nekrotischen Veränderungen der oberen Atemwege und dem Zusammenbruch von Infiltraten in der Lunge auf. Bei einer schnell fortschreitenden Form der Nephropathie treten Nierenschäden jedoch gleichzeitig mit Veränderungen der Atmungsorgane auf, und oft sind diese sehr mäßig dargestellt. Nephropathie manifestiert sich durch Proteinurie bis zu 3 g / Tag (oft mehr), Mikrohämaturie (ein wichtiges Zeichen für die Aktivität des Prozesses) und selten durch grobe Hämaturie. Bei einigen Patienten werden ein nephrotisches Syndrom und Hypertonie beobachtet. Nierenschäden bei der Wegener-Granulomatose enden oft mit Nierenversagen; In 10-20% gibt es einen fulminanten Verlauf der Nephropathie.

LABOR-INSTRUMENTALE FORSCHUNG

• Bei einer allgemeinen Blutuntersuchung wird ein Anstieg der ESR, Leukozytose, Thrombozytose, normochromen oder hypochromen Anämie festgestellt.

• Biochemischer Bluttest kann Dysproteinämie feststellen (Zunahme von 2-Globuline und Globuline), eine Erhöhung der CRP-Spiegel, eine Erhöhung der Fibrinogenkonzentration.

• In einer immunologischen Studie zeigen 95% der Patienten auf der Höhe der klinischen Anzeichen der Erkrankung ANCA gegen Protea-3.

• Zur Diagnose der Wegener-Granulomatose wird eine Biopsie der Schleimhaut der oberen Atemwege, des Orbitalgewebes und der Lunge verwendet, die eine granulomatöse Entzündung mit typischen Riesenzellen und nekrotisierender Vaskulitis aufzeigt. Bei einer Biopsie der Nieren werden Granulome normalerweise nicht gefunden, sie zeigen jedoch das Vorliegen einer Glomerulonephritis und ihre morphologische Variante.

• Radiographie der Nebenhöhlen ist notwendig. Röntgenbilder der Brustorgane zeigen knotige Verdunkelungen in der Lunge, häufig sind in der Mitte sichtbare Nekroseherde oder eine Höhle sichtbar.

DIAGNOSTIK

Die American Association of Rheumatology aus dem Jahr 1990 schlug die folgenden Einstufungskriterien vor, die als Hilfe bei der Erkennung von Wegener-Granulomatose verwendet werden können.

• Entzündung der Schleimhäute der Nase und des Mundes, orale Geschwüre, eitrige oder Blutungen aus der Nase.

• Veränderungen der Röntgenuntersuchung der Lunge: Knoten, Infiltrate, Hohlräume.

• Veränderungen in der Urinanalyse: Mikrohämaturie (mehr als 5 rote Blutkörperchen im Sichtfeld).

• Biopsieerkennung einer granulomatösen Entzündung in der Arterienwand oder im perivaskulären Raum.

Die Diagnose erfordert zwei oder mehr Kriterien.

DIFFERENZIELLE DIAGNOSTIK

Die Differentialdiagnose der Wegener'schen Granulomatose wird abhängig von der Form der Erkrankung durchgeführt.

• In lokaler Form mit Pansinusitis, Mittelohrentzündung, mittleren Granulomen des Gesichts (Nase), Tumoren aus umgebendem Gewebe, Sklerom.

n Für das Mittelgesichtsgranulom ist ein schneller Fluss charakteristisch. Der nekrotische Prozess ist häufiger einseitig, er ist gekennzeichnet durch einen Übergang zu weichem Gewebe, Zerstörung der Knochen des Gesichtsteils des Schädels, mangelnde Wirkung von Zytostatika, Viszerite sind extrem selten. Eine große Schleimhautschleimhautbiopsie ist von großer Bedeutung, bei der im Gegensatz zur Wegener-Granulomatose nekrotisierende Vaskulitis kleiner Gefäße und polymorphonzelluläre Granulome mit Riesenzellen nachgewiesen werden, seltener Anzeichen eines Tumors (z. B. T-Zell-Lymphom).

n Im Pseudo-Tumor der Orbita ist die Biopsie neben Ultraschall und CT von großer diagnostischer Bedeutung: typisch für die Wegener-Granulomatose histologische Veränderungen.

• Eine begrenzte Variante der Wegener-Granulomatose unterscheidet sich von Lungenentzündung (Staphylokokken-Ätiologie), Tuberkulose oder Tumor. Für die Diagnose der Wegener-Granulomatose ist das Vorhandensein von Läsionen der oberen Atemwege, des Gehörs, des Sehvermögens und eines positiven Testergebnisses bei der ANCA im Serum wichtig. In einigen Fällen sind bakteriologische, bronchologische Studien und Biopsien der Schleimhäute der oberen Atemwege, Bronchien oder Lungenparenchym erforderlich.

• Die Differentialdiagnose einer verallgemeinerten Variante der Wegener-Granulomatose wird mit dem Goodpasture-Syndrom, mikroskopischer Polyangiitis, pulmonaler Hämosiderose und anderen systemischen Vaskulitiden durchgeführt.

n Das Goodpascher-Syndrom ist eine seltene Autoimmunkrankheit, deren Klinik von einer schnell repressiven Glomerulonephritis und Lungenschäden dominiert wird, die durch Blutungen kompliziert werden. Die Niederlage der oberen Atemwege für das Goodpasture-Syndrom ist nicht typisch. Beim Goodpasture-Syndrom werden Antikörper gegen die Basalmembranen der Nierenglomeruli und Lungenbläschen nachgewiesen, während ANCA nicht nachgewiesen wird.

n Bei nodulärer Polyarteritis treten keine Schädigungen der Venen, Granulome, ANCA oder destruktiven Prozesse in der Lunge auf. Im Gegensatz zu der Wegener-Granulomatose ist die maligne AH typisch. Marker der Hepatitis B- und C-Viren werden häufig gefunden.

n Das Churgue-Strauss-Syndrom wird von Blut-Eosinophilie und der Bildung eosinophiler Granulome in den Geweben begleitet. Typische Kombination mit Asthma bronchiale. Ein Nierenschaden geht nicht mit einer fortschreitenden Verschlechterung ihrer Funktionen einher.

n Bei mikroskopischer Polyangiitis werden nekrotisierende Alveolitis mit Blutung und eine rasch fortschreitende Glomerulonephritis ohne Hypertonie beobachtet. Die Bildung von Granulomen und der Gewebeabbau sind nicht charakteristisch.

BEHANDLUNG

MEDIZINISCHE BEHANDLUNG

Bei der Behandlung der Wegener'schen Granulomatose werden GK und Zytostatika (Cyclophosphamid, Methotrexat, Azathioprin) eingesetzt.

• Die GK-Monotherapie wird nicht zur Behandlung der Wegener-Granulomatose verwendet, da die Erkrankung häufig fortschreitet.

• Die Taktik der Ernennung von GC ist dieselbe wie bei der nodulären Polyarteritis.

• Cyclophosphamid ist das Mittel der Wahl bei der Wegener-Granulomatose.

• Die Behandlungstaktik ist die gleiche wie bei der nodulären Polyarteritis.

• Zur Aufrechterhaltung der Remission bei nekrotisierender Vaskulitis: Es verursacht weniger Nebenwirkungen als Cyclophosphamid.

• die optimale Dosis von 1-3 mg / kg / Tag; Erhaltungsdosis - 50 mg pro Tag.

• Die Dosis des Medikaments 12,5-17,5 mg pro Woche.

• In Kombination mit HA wird es zur Behandlung der Wegener-Granulomatose ohne rasch fortschreitende Nephritis und schwere Lungenschäden verwendet. in der Regel bei Cyclophosphamid-Intoleranz oder zur Aufrechterhaltung der Remission der Krankheit.

Derzeit wird in den meisten Fällen eine Kombinationstherapie mit HA und Zytostatika eingesetzt.

Kombinationstherapie bei Wegener-Granulomatose

Die Behandlungsschemata sind die gleichen wie bei nodulärer Polyarteritis.

Bei einer Dosis von 2 g / Tag wird die Remission bei Patienten mit Wegener-Granulomatose aufrechterhalten.

• Es wird manchmal verwendet, um die Remission bei Wegener-Granulomatose aufrechtzuerhalten, während andere Therapien versagen. Die Anwendung ist jedoch aufgrund der potenziellen Nephrotoxizität des Arzneimittels begrenzt.

Es gibt einige Beobachtungen zu einem positiven klinischen Effekt, wenn dieses Medikament in einer Dosis von 40 mg / Tag in Kombination mit 10 mg Prednisolon pro Tag angewendet wird, um die Remission bei der Wegener-Granulomatose aufrechtzuerhalten.

• Es gibt Berichte über die Verwendung von Co-Trimoxazol / Trimethoprim (160/800 mg zweimal täglich), um die Remission bei Patienten mit Wegener-Granulomatose aufrechtzuerhalten, vor allem bei begrenzten Formen (HNO-Schädigung) und in der frühen Phase der Erkrankung. Die Dosis (dreimal wöchentlich 160/800 mg) wird zur Vorbeugung vor Infektionen mit Pneumocystis carinii vor dem Hintergrund einer immunsuppressiven Therapie mit Methotrexat bei gleichzeitiger Aufrechterhaltung der Remission der Krankheit angewendet.

• Die Verwendung des Arzneimittels als Monotherapie oder in Kombination mit Prednison ist bei einer generalisierten Form der Wegener-Granulomatose nicht wirksam, um die Remission aufrechtzuerhalten.

CHIRURGISCHE BEHANDLUNG

Dies zeigt sich in der Entwicklung von irreversiblen (peripheren Gangrän) Gewebeveränderungen; Subpharynx-Stenose bei der Wegener-Granulomatose (mechanische Erweiterung der Trachea in Kombination mit lokaler HA-Verabreichung).

PROGNOSE

Eine adäquate immunsuppressive Therapie verbessert signifikant die Prognose der Erkrankung: Vor dem Hintergrund ihrer Implementierung wird bei 75% der Patienten eine Remission erreicht, bei 90% liegt eine deutliche Verbesserung vor.

49,6. MIKROSKOPISCHE POLYNGIIT

Die mikroskopische Polyangiitis (mikroskopische Polyarteritis) ist eine nekrotisierende Vaskulitis, die durch Ablagerung einer geringen Menge von Immunablagerungen oder deren Abwesenheit gekennzeichnet ist und hauptsächlich kleine Gefäße betrifft und durch nekrotisierende Nephritis und Lungenkapillaren manifestiert wird.

Mikroskopische Polyangiitis Männer werden 1,3-mal häufiger krank, das Durchschnittsalter der Patienten liegt bei etwa 40 Jahren. Derzeit schlagen einige Autoren vor, alle Fälle von nekrotisierender Vaskulitis, die bei Glomerulonephritis auftritt, als mikroskopische Polyangiitis zu betrachten, die sie aus der Gruppe der nodulären Polyarteritis isoliert.

ETIOLOGIE

Die Ätiologie der mikroskopischen Polyangiitis wurde nicht untersucht.

Pathogenese

Die Entwicklung nekrotisierender Vaskulitis und Glomerulonephritis bei mikroskopischer Polyangiitis beruht auf Autoantikörpern gegen verschiedene zytoplasmatische Komponenten von Neutrophilen. Es wurde festgestellt, dass bei mikroskopischer Polyangiitis AT-Daten mit der gleichen Häufigkeit spezifisch für Serinproteinase 3 (cycloplasmatische Lumineszenz) und Myeloperoxidase (perinukleäre Lumineszenz) sind. In der aktiven Phase der Erkrankung ist ANCA bei fast 100% der Patienten zu finden.

PATHOMORPHOLOGIE

Eine nekrotisierende Vaskulitis mit mikroskopischer Polyangiitis ist häufig. Viele Organe sind betroffen, die stärksten Veränderungen werden jedoch in Lunge, Niere und Haut beobachtet. Im entzündlichen Infiltrat dominieren polymorphonukleäre Leukozyten, es gibt keine Granulome. Bei der Immunfluoreszenzuntersuchung der Glomeruli der Nieren lassen sich keine Immunkomplexe oder Antikörper gegen die Basalmembran nachweisen. In der Lunge sind die Kapillaren der Alveolen in erster Linie von der Entwicklung einer hämorrhagischen Alveolitis betroffen.

KLINISCHES BILD

Bei allen Patienten beginnt die Krankheit mit unspezifischen Manifestationen in Form von Fieber, allgemeiner Schwäche, Gelenkschäden, Myalgie und Gewichtsverlust. Zu den Läsionen der Gelenke gehört Arthralgie, bei der Hälfte der Patienten - persistierende Arthritis großer Gelenke.

• Hautläsionen, die sich hauptsächlich in Form von Gefäßpura manifestieren. Manchmal werden nekrotische Geschwüre beobachtet, die sich bis zur Bildung einer aseptischen Nekrose auf Weichgewebe ausbreiten.

• Die Verletzung der oberen Atemwege tritt bei 35% der Patienten mit ulzerativer-nekrotischer Rhinitis auf, die während der Behandlung mit Immunsuppressiva rückgängig gemacht werden. Wegener wird im Gegensatz zur Granulomatose bei der histologischen Untersuchung mit Granulomen nicht nachgewiesen.

• Bei 25% der Patienten werden Augenschäden in Form von Keratokonjunktivitis und Episkleritis beobachtet. In der Regel ist es reversibel.

Die Niederlage der Lunge und der Nieren ist die hauptsächlichen klinischen Manifestationen der mikroskopischen Polyangiitis, die die Prognose der Krankheit bestimmen.

• Lungenschäden treten bei 55% der Patienten auf. Klinische Anzeichen einer Lungenschädigung - Husten, Brustschmerzen. Bei 70% der Patienten wird eine Hämoptyse beobachtet und bei 10-15% der Fälle - die Entwicklung einer fulminanten Lungenblutung. Die Mehrheit der Patienten stellte eine rasche Zunahme des Atemstillstands auf restriktive Weise fest. Die Röntgenmethode in der Lunge zeigt ein Bild einer schnell progressiven Alveolitis (hämorrhagische, selten fibrosierende). Die Prognose für die Entwicklung einer fulminanten Lungenblutung ist meist ungünstig.

• Nierenschäden bei Patienten mit mikroskopischer Polyangiitis treten in 100% der Fälle auf. In 85% der Fälle ist dies durch die Entwicklung einer fokalen segmentalen nekrotisierenden Glomerulonephritis gekennzeichnet, die mit einer extrakapillaren Proliferation von Epithelzellen und der Bildung von Hemi-Lunar verbunden ist. Ein Nierenschaden äußert sich bei 80% der Patienten im Urinsyndrom - Proteinurie und Hämaturie; 20% entwickeln ein nephrotisches Syndrom. Hypertonie (mild oder mäßig) tritt bei der Hälfte der Patienten ein Jahr nach Auftreten der ersten Anzeichen einer Nephropathie auf. Eine Besonderheit der Glomerulonephritis bei mikroskopischer Polyangiitis im Vergleich zu anderen nekrotisierenden Vaskulitiden ist die hohe Häufigkeit von rasch fortschreitenden Formen. Zu den klinischen Merkmalen einer schnell fortschreitenden Nephritis bei mikroskopischer Polyangiitis gehören akutes Nierenversagen (42% der Fälle) und ein nephrotisches Syndrom mit später reverser Entwicklung während einer immunsuppressiven Therapie.

DIAGNOSTIK

Die Diagnose einer mikroskopischen Polyangiitis beruht auf den klinischen Anzeichen der Erkrankung, der histologischen Untersuchung der Haut, der Schleimhäute, des Lungengewebes, der Nieren und der Bestimmung der ANCA im Blutserum, die bei 95-100% der Patienten in der akuten Phase der Erkrankung zuverlässig nachgewiesen werden.

DIFFERENZIELLE DIAGNOSTIK

Die Differentialdiagnose wird mit der Wegener-Granulomatose und Erkrankungen, die das Lungen-Nieren-Syndrom manifestieren, durchgeführt: Goodpasture-Syndrom, Churga-Strauss-Syndrom, Infektion mit Schönlein-Genoch, Kryoglobulinämie, Vaskulitis und Nephritis.

• Im Gegensatz zur nodulären Polyarteritis betrifft die mikroskopische Polyangiitis kleine Gefäße, es gibt keine Infektion mit Virushepatitis B, ANCA ist viel häufiger (in 80-100% der Fälle).

• Anders als die mikroskopische Polyangiitis ist die Wegener-Granulomatose durch das Auftreten von Granulomen der Atemwege mit Zerfall gekennzeichnet.

• Beim Goodpascher-Syndrom gibt es keine Anzeichen einer systemischen Vaskulitis. im Serum und in der Biopsie der Niere Antikörper gegen die Basalmembran nachweisen.

• Bei eosinophiler Vaskulitis (Cerca-Strauss-Syndrom) sind Bronchialasthma und eosinophile Infiltrate in Organen und Geweben typisch, mit einer geringen Erkennungsrate von ANCA (10-15%).

BEHANDLUNG

Zur Behandlung der mikroskopischen Polyangiitis werden alle 10-12 Tage hohe Dosen von HA (1 mg / kg in Bezug auf Prednisolon) und eine Impulstherapie mit Cyclophosphamid (1000 mg iv) verwendet, üblicherweise in Kombination mit der Einnahme von Zytostatika. Wenn die akuten Auswirkungen nachlassen, nehmen sie die Medikamente im Inneren auf. Die Plasmapherese wird bei Patienten mit Niereninsuffizienz (Kreatinin von mehr als 500 µmol / l) zur Vorbereitung der Hämodialyse oder bei Lungenblutungen durchgeführt. Eine Behandlung mit Azathioprin ist nur in Remission ratsam. Die mikroskopische Polyangiitis ist durch einen wiederkehrenden Verlauf gekennzeichnet, so dass die Behandlung mit Immunsuppressiva lange Zeit - über mehrere Jahre - erfolgt.

PROGNOSE

Die Prognose der fulminanten mikroskopischen Polyangiitis ist schwerwiegend: Laut einigen Forschern betrug die 5-Jahres-Überlebensrate bei 34 Patienten mit mikroskopischer Polyangiitis mit Nierenschaden 55%. Anzeichen für eine schlechte Prognose sind: Alter über 50 Jahre, Serumkreatininkonzentration über 500 µmol / l, Oligurie, hohe Proteinurie und Mangel an adäquater Behandlung.

49,7. SHENLAYNA GENOHA PURPURA

Schönlein-Henoch-Purpura (hämorrhagische Vaskulitis) ist eine hämorrhagische Vaskulitis, die durch Ablagerung von IgA-Antikörpern enthaltenden Immunkomplexen in den Wänden kleiner Gefäße mit charakteristischen symmetrischen hämorrhagischen Hautausschlägen, Arthritis, Abdominalsyndrom und Glomerulonephritis gekennzeichnet ist.

Die Prävalenz beträgt 14 Fälle pro 100 Tausend Einwohner. Vor allem Männer werden bis zu 20 Jahren krank (2-mal häufiger) (40% der Patienten). Die Spitzeninzidenz tritt im Frühjahr auf.

ETIOLOGIE

Die provozierenden Faktoren können Infektionserreger sein (am häufigsten - hämolytische Streptokokken-Gruppe A, Mykoplasmen, Atemwegsviren), Nahrungsmittelallergene, Insektenstiche, Arzneimittel einschließlich Immunarzneimitteln (Impfstoffe, Immunglobuline).

PATHOGENESE UND PATHOMORPHOLOGIE

Grundlage der Pathogenese ist eine durch die KEK verursachte Entzündung. Die Struktur von Immunkomplexen, die sich an den Wänden kleiner Gefäße ansiedeln, umfasst die IgA-Klasse AT, eine Komponente des C3-Komplements, Properdin. Die Fixierung von Immunkomplexen an den Wänden der Blutgefäße bewirkt eine Aktivierung des Komplementsystems und eine intravaskuläre Blutgerinnung. Die Thrombusbildung führt zu einer beeinträchtigten Mikrozirkulation. Eine erhöhte Permeabilität der betroffenen Gefäßwand verursacht die Entwicklung eines hämorrhagischen Syndroms. Die am häufigsten festgestellte Beteiligung der Nieren-, Mesenterica- und Hautgefäße.

Morphologische Veränderungen in den Nieren variieren von der fokalen proliferativen Glomerulonephritis bis hin zur Glomerulonephritis mit Halbmond. Die Elektronenmikroskopie zeigt mesangiale, subendotheliale Ablagerungen, die denen von Berger ähneln. Wie bei der Berger-Krankheit wird IgA in der Zusammensetzung der Ablagerungen nachgewiesen. Daher wurde vorgeschlagen, die Berger-Krankheit als monosyndromische Variante der Schönlein-Genokh-Purpura von Erwachsenen zu behandeln.

KLASSIFIZIERUNG

Es gibt keine allgemein anerkannte Einstufung. Die Diagnose sollte auf Syndrome mit spezifischen Manifestationen hinweisen.

KLINISCHES BILD

Typisch akuter Beginn mit Fieber bis zu subfebrilen Werten, Schwäche, Unwohlsein. Die folgenden Manifestationen der Krankheit sind charakteristisch.

• Hautsyndrom. Bei verschiedenen Krankheitsstadien wird bei allen Patienten ein Hautsyndrom beobachtet. Gekennzeichnet durch die folgenden Merkmale des Ausschlags.

n Kleinfleckig, seltener urtikarnaya, symmetrisch.

n Der Durchmesser der Punkte beträgt 2 bis 5 mm. Flecken sind nicht nur für das Auge sichtbar, sondern auch spürbar, daher wird das Hautsyndrom als "tastbare Purpura" bezeichnet. Wenn gedrückt, verschwinden die Flecken nicht.

n Ausschlag verschwindet in 2-3 Tagen.

n Typische Lokalisation von Hautausschlag - untere Gliedmaßen, Gesäß, Streckfläche des Unterarms, Schultern, Bereich der betroffenen Gelenke.

n Charakterisiert durch das Auftreten oder die Verstärkung eines Ausschlags in aufrechter Position.

n In der Regel werden 2-4 Wellen von Eruptionen beobachtet, daher können sowohl "alte" als auch "frische" Elemente gleichzeitig auf der Haut vorhanden sein.

• Der Gelenkschaden wird in 59-100% der Fälle beobachtet. Es gibt eine symmetrische Läsion großer Gelenke, hauptsächlich der unteren Gliedmaßen, häufiger bei Erwachsenen als bei Kindern. Es gibt Schmerzen in den Gelenken, Schwellungen und Einschränkungen ihrer Funktionen. Arthritis wird in der Regel mit Myalgie und Ödem der unteren Extremitäten kombiniert. Die Dauer des Gelenksyndroms überschreitet selten 1-2 Wochen. Die Läsion der Gelenke hat einen wellenförmigen Verlauf. Die Bildung von Deformitäten ist nicht typisch.

• Abdominales Syndrom wird in 70% der Fälle beobachtet. Charakterisiert durch das plötzliche Auftreten von starken Bauchschmerzen und dyspeptischen Erkrankungen (Übelkeit, Erbrechen, Durchfall). Bauchschmerzen sind mit einer erhöhten Gefäßpermeabilität und Plasmaschwitzen von den Gefäßen in die Darmwand verbunden. Die Hälfte der Patienten entwickelt eine gastrointestinale Blutung. Eine intestinale Perforation aufgrund einer Ischämie tritt selten auf. Bei Kindern sind Darminfektionen möglich.

• Nierenschaden tritt in 10-50% der Fälle auf und bestimmt in der Regel die Prognose der Krankheit. Die Entwicklung einer Glomerulonephritis wird häufiger bei Erwachsenen als bei Kindern beobachtet (häufig kombiniert mit Darmblutungen). Charakterisiert durch die Entwicklung einer isolierten Makrohämaturie oder ihrer Kombination mit Proteinurie. Nephrotisches Syndrom und Hypertonie sind selten. Ein Nierenschaden gilt als Zeichen für die wahrscheinliche chronische Erkrankung. Bei anhaltender Hämaturie und Proteinurie kann sich CRF entwickeln.

• ZNS-Läsionen treten sehr selten auf und treten in Form von Kopfschmerzen, konvulsivem Syndrom, Veränderungen des psychischen Status und peripherer Neuropathie auf. Hämorrhagische Erkrankungen des Zentralnervensystems (Subduralhämatome, Hirninfarkte) - eine Seltenheit.

LABOR-INSTRUMENTALE FORSCHUNG

Es gibt keine spezifischen Labormarker für Schönlein-Genoch-Purpura.

• Im Allgemeinen zeigt eine Blutuntersuchung eine moderate Leukozytose, eine Verschiebung der linken Leukozytenformel und eine Erhöhung der ESR. Thrombozytenzahl ist normal.

• Urinanalyse: Hämaturie, Proteinurie.

• In einer immunologischen Studie wurde bei 30% der Kinder ein Anstieg des Antistreptolysin-O-Titers festgestellt.

• Für das Abdominalsyndrom ist eine Analyse des Stuhlgangs auf okkultes Blut erforderlich.

• Eine immunhistochemische Studie eines Hautbereichs, die während einer Biopsie durchgeführt wurde, zeigt perivaskuläre Leukozyteninfiltrate, Ablagerungen von Immunkomplexen, die die IgA-Klasse AT, Properdin und einen Bestandteil des C3-Komplements enthalten. Anzeichen einer Glomerulonephritis finden sich in Nierenbiopsien.

• Bei der Irigographie wird auf große Füllungsdefekte geachtet, die einem Röntgenbild des Morbus Crohn oder eines Tumors ähneln.

• Die endoskopische Untersuchung des Abdomensyndroms hilft, hämorrhagische oder erosive Duodenitis, Erosion im Magen, Dünndarm oder Dickdarm zu erkennen.

DIAGNOSTIK

In der Diagnose können Sie zusätzlich die Einstufungskriterien der American Rheumatological Association (1990) verwenden.

Palpable Purpura ohne Thrombozytopenie.

• Alter unter 20 Jahren.

• Diffuse Bauchschmerzen, verschlimmert nach dem Essen; Anzeichen von Darmblutungen.

• Granulozyteninfiltration der Wände von Arterien und Venen (bei der Untersuchung von Material, das durch Biopsie gewonnen wurde).

Bei zwei oder mehr Kriterien gilt die Diagnose als zuverlässig.

DIFFERENZIELLE DIAGNOSTIK

Die Differenzialdiagnose sollte in erster Linie bei folgenden Erkrankungen durchgeführt werden.

• Thrombozytopenische Purpura manifestiert sich durch petechiale Hautausschläge und Blutungen. Im Blut gibt es eine geringe Blutplättchenzahl.

• Anders als bei der DIC gibt es in der Schönlein-Genoch-Purpura keine Hypokoagulationsphase.

• Thrombotische thrombozytopenische Purpura tritt bei Thrombozytopenie, Erythrozytenfragmentierung, Hämolyse und Auftreten von ARF auf. Thrombozytopenie und Hämolyse sind für die Schonlein-Henoch-Purpura nicht charakteristisch.

• Die Serumkrankheit tritt 7–12 Tage nach der Einführung von Alienserum auf und äußert sich in der Entwicklung von Urtikaria (seltener Purpura), Arthritis oder periartikulärem Ödem, Fieber, Ödemen, Bauchschmerzen und Durchfall. In seltenen Fällen tritt eine Glomerulonephritis auf. Antikörper der Klasse IgE in erhöhten Konzentrationen nachweisen, während das Vorhandensein von Ablagerungen von Antikörpern der Klasse IgA nicht charakteristisch ist.

• Hypergammaglobulinämie Purpura manifestiert sich durch wiederkehrende Hautausschläge der kleinen tastbaren Purpura auf der Haut der distalen Beine. Nach dem Verschwinden dieser Ausschläge bleiben pigmentierte Flecken an ihrem Platz. Ermitteln Sie erhöhte IgG-Spiegel. Hypergammaglobulinämie Purpura kann mit Sjögren-Syndrom, SLE, infektiöser Endokarditis assoziiert sein.

• bei Kryoglobulinämie zusätzlich zu hämorrhagischen Hautausschlägen Hauterscheinungen in Form von Livedo reticularis, Akrocyanose oder Geschwüren; Raynaud-Phänomen, periphere Neuropathie, Glomerulonephritis werden beobachtet. Kryoglobuline sind Molkeproteine, die anomal die Fähigkeit haben, bei niedriger Temperatur reversibel auszufällen und ein Gel zu bilden. Ihre Eigenschaften basieren auf ihrer Labordefinition. Kryoglobulinämie steht im Zusammenhang mit Virusinfektionen, vor allem Hepatitis B und C, sowie bakteriellen, parasitären Infektionen, systemischen Bindegewebserkrankungen und Sarkoidose.

BEHANDLUNG

Um die Verschlimmerung der Krankheit zu verhindern, ist eine hypoallergene Diät vorgeschrieben. Bei leichten Erkrankungen (Haut- und Gelenksyndrome) werden NSAIDs (Ibuprofen, Indomethacin) oder Paracetamol eingesetzt. Abdominales Syndrom - die Indikation für Prednisolon in einer Dosis von 1 mg / kg / Tag für 2 Wochen. Bei der Behandlung des Nieren-Syndroms ist GK unwirksam. Die Verwendung von Cyclophosphamid sowie Cyclosporin zur Behandlung des renalen Syndroms wird derzeit untersucht. Es gibt Berichte über günstige Ergebnisse einer intravenösen Verabreichung von Immunglobulin zur Behandlung von Glomerulonephritis mit Schonlein-Genoch-Purpura. In einigen Fällen wirken sich wiederholte Plasmapherese-Sitzungen positiv aus.

PROGNOSE

Die Prognose ist günstig, die Krankheit klingt innerhalb von 2-4 Wochen ab. Chronischer Prozess tritt in Gegenwart eines Nierensyndroms beim Debüt der Krankheit oder der Dauer der Krankheit für mehr als 3 Monate auf. Die nachteiligen prognostischen Faktoren umfassen die folgenden.

• Erhalt von Hautausschlag länger als 2 Monate.

• Magen-Darm-Blutungen mit Perforationsgefahr.

• Hämaturie mit Proteinurie über 1 g / Tag.

• Nephrotisches Syndrom mit Nierenversagen und Nachweis von Glomerulonephritis mit Semi-Mond-Biopsie.