Heparine mit niedrigem Molekulargewicht

Heparine mit niedrigem Molekulargewicht (fraktionierte Heparine) sind Arzneimittel mit einem durchschnittlichen Molekulargewicht von 4000 bis 500 Dalton, die indirekt (aufgrund der Wechselwirkung mit Antithrombin III) die Bildung und Aktivität von Thrombin und Gerinnungsfaktor Xa hemmen können, was zu Antikoagulanzien und antithrombotischen Wirkungen führt.

(Fraktionierte) Heparine mit niedrigem Molekulargewicht werden durch chemische oder enzymatische Depolymerisation von unfraktioniertem Heparin hergestellt, das aus der Darmschleimhaut von Schweinen ausgeschieden wird.

Heparine mit niedrigem Molekulargewicht (fraktioniert) setzen sich aus Polysacchariden mit einem Molekulargewicht von 4000 bis 6000 Dalton zusammen.

Diese Gruppe umfasst Drogen Dalteparin Natrium (Fragmin), Nadroparin Natrium (Fraksiparin), Natrium Reviparin (Clivarin), Enoxaparin Natrium (Clexane).

Die gerinnungshemmenden und antithrombotischen Wirkungen von (fraktionierten) Heparinen mit niedrigem Molekulargewicht werden durch die Bindung von Wirkstoffen an Antithrombin III und durch Beschleunigen des Hemmungsprozesses der Aktivität von Blutgerinnungsfaktor Xa und Thrombin erreicht.

Bei niedermolekularen (fraktionierten) Heparinen beträgt das Verhältnis der Aktivität gegen Faktor Xa (Antiplatelet) und der Aktivität gegen Faktor IIa (Antikoagulans) etwa 3: 1.

Nadroparin-Natrium und Sulodexid sind in der Lage, die Fibrinolyse durch direkten Einfluss auf die Freisetzung von Gewebeplasminogenaktivator zu aktivieren, was zu einer Modifikation der hämorheologischen Parameter führt (Verringerung der Blutviskosität und des Blutplättchen- und Membran-Granulozytenumsatzes).

Unterschiede im Wirkungsmechanismus von (fraktionierten) Heparinen mit niedrigem Molekulargewicht von unfraktioniertem (Standard) Heparin

Niedermolekulare Heparine (NMG)

gerinnungshemmender Hirudin-Blutaktivator

Die Ergebnisse klinischer Studien zeigen die Wirksamkeit von Heparin bei akutem Myokardinfarkt, instabiler Angina pectoris, Thrombose tiefer Venen der unteren Extremitäten und einigen anderen Zuständen. Die Unmöglichkeit, den Schweregrad der gerinnungshemmenden Wirkung genau vorherzusagen, erfordert jedoch regelmäßige und häufige Labortests, um die Gerinnungszeit des Blutes oder die aktivierte partielle Thromboplastinzeit zu bestimmen. Darüber hinaus hat Heparin Nebenwirkungen, insbesondere kann es Osteoporose, Thrombozytopenie verursachen und fördert auch die Blutplättchenaggregation. In dieser Hinsicht wurden Heparin mit niedrigem Molekulargewicht (LMWHs) entwickelt, die aus unfraktioniertem Heparin isoliert wurden.

Aus chemischer Sicht ist Heparin eine Mischung von Polymeren, die aus Resten von Sacchariden besteht, deren Molekulargewicht zwischen 5.000 und 30.000 D liegt. Die Moleküle eines solchen Polymers binden an Plasma-Antithrombin - eine bestimmte Pentasaccharid-Sequenz.

Fig.1. Strukturelle und funktionelle Pentasaccharidsequenz von Heparinen.

Wenn Heparin mit Antithrombin interagiert, steigt die Aktivität des letzteren dramatisch an. Dies schafft die Voraussetzungen zur Unterdrückung der Kaskade von Blutgerinnungsreaktionen, aufgrund derer die gerinnungshemmende Wirkung von Heparin realisiert wird. Es ist zu beachten, dass "unfraktioniertes" Heparin Polymere mit unterschiedlichen Kettenlängen enthält. Kleine Heparinmoleküle verstärken die gerinnungshemmende Wirkung durch Unterdrückung der Aktivität von Faktor Xa, können jedoch nicht die Wirkung von Antithrombin verstärken, um den Gerinnungsfaktor Pa zu hemmen. Gleichzeitig erhöhen längerkettige Heparine die Aktivität von Antithrombin im Verhältnis zu Faktor Pa. Heparine, die Antithrombin aktivieren, bilden den dritten Teil derjenigen, die unfraktioniertes Heparin bilden.

Aus chemischer Sicht sind LMWHs daher eine heterogene Mischung sulfatierter Glycosaminoglycane. Arzneimittel auf der Basis von LMWH haben gegenüber unfraktioniertem Heparin mehrere Vorteile. Bei Verwendung kann somit die dosisabhängige gerinnungshemmende Wirkung mit größerer Genauigkeit vorhergesagt werden. Sie ist durch eine erhöhte Bioverfügbarkeit nach subkutaner Verabreichung, eine längere Halbwertszeit und eine geringe Inzidenz von Thrombozytopenie gekennzeichnet. Außerdem ist keine regelmäßige Bestimmung der Blutgerinnungszeit oder der Aktivierung der partiellen Thromboplastinzeit erforderlich.

Abb. 2. Merkmale der gerinnungshemmenden Wirkung von "unfraktioniertem" Heparin (UFH) und seinen niedermolekularen Derivaten (LMWH)

Niedermolekulare Heparine bei der Behandlung kritischer Zustände

I.Ye.Nikitsky, SVObolensky (Abteilung für Anästhesiologie und Wiederbelebung, MAPO, St. Petersburg)

In den 70er Jahren wurde festgestellt, dass durch Änderung der physikochemischen Eigenschaften des gewöhnlichen Heparins das Spektrum seiner pharmakologischen Wirkungen signifikant verbessert werden kann, da nur etwa 1/3 der Heparinmoleküle seine gerinnungshemmende Wirkung bestimmen. In der zweiten Hälfte der 80er Jahre stellten mehrere Pharmafirmen verschiedene Medikamente für Heparine mit niedrigem Molekulargewicht her (Ardeparin, Dalteparin, Nadroparin, Parnaparin, Reviparin, Tinaparin, Certoparin, Enoxaparin). Um Heparine mit niedrigem Molekulargewicht zu erhalten, werden Verfahren der chemischen oder enzymatischen Depolymerisation von herkömmlichem Heparin verwendet. Handelsübliche Herstellungen von Heparinen mit niedrigem Molekulargewicht haben ein Molekulargewicht von 4.000 bis 6.500 Dalton. Heparine mit niedrigem Molekulargewicht (LMWHs) unterscheiden sich von normalem Heparin durch ihre geringere Fähigkeit, die Inaktivierung von Thrombin (f. IIa) im Vergleich zu der Inaktivierung von Faktor Xa zu katalysieren. Bei normalem Heparin beträgt das Verhältnis der Aktivität gegen die Faktoren Xa und IIa 1: 1, bei kommerziellen Herstellungen von LMWH liegt dieses Verhältnis zwischen 2: 1 und 4: 1. Natriumsalze von Heparinen nach subkutaner Verabreichung verursachen selten die Entwicklung von subkutanen Hämatomen als Calciumsalze.

Die biologische Aktivität von Heparinen hängt von der Länge ihrer Moleküle ab: Die hochmolekularen Fraktionen von Heparin hemmen gleichermaßen die Aktivität von sowohl Thrombin als auch F. Xa, niedermolekulare Fraktionen (Molekulargewicht weniger als 5400 Dalton) haben nur Anti-F.Xa-Aktivität.

Es wird festgestellt, dass die antithrombotische Wirkung von AT-III von seiner Fähigkeit, die Aktivität von f. Xa zu inhibieren, abhängt, als von seiner Fähigkeit, die Aktivität von Thrombin zu inhibieren. Daher sollte die gerinnungshemmende Wirkung von Heparinfraktionen mit niedrigem und hohem Molekulargewicht theoretisch die gleiche sein, wenn sie die Inaktivierung von F. xa durch Antithrombin III gleichermaßen katalysieren. Fraktionen mit niedrigem Molekulargewicht von Heparin haben eine hohe gerinnungshemmende Wirkung, obwohl sie die APTT nicht erhöhen, die üblicherweise zur Beurteilung der biologischen Aktivität von Zubereitungen von gewöhnlicher Heparinlösung verwendet wird. Die Verwendung von LMWH ist jedoch mit einer geringen, aber statistisch signifikanten Zunahme der Blutung verbunden.

Enoxaparin (Clexane, Lovenox) ist ein Heparin mit niedrigem Molekulargewicht, das von der Forschungs- und Implementierungsabteilung von Rhone Poulenc Rorer entwickelt wurde. Das Medikament wird durch kontrollierte Depolymerisation von Heparinbenzylester hergestellt und enthält kurze Mucopolysaccharidketten mit einem durchschnittlichen Molekulargewicht von 4500 Dalton. Enoxaparin wurde entwickelt, um die antithrombotische Wirkung zu maximieren, sodass das Blutungsrisiko minimiert wird. Enoxaparin ist doppelt so wirksam wie Heparin und dreimal so wirksam wie Dextran 70, während es bei erhöhtem Risiko die Häufigkeit tiefer Venenthrombosen der unteren Extremitäten senkt, eine hohe Affinität für AT-III und einen doppelten Wirkmechanismus für die Blutgerinnungskaskade aufweist. Neben Heparin hemmt Enoxaparin das Thrombin, es wirkt aber auch auf Prothrombinase (f. Xa, f. V, Calcium und Phospholipid). Enoxaparin beeinflusst die funktionelle Aktivität von Blutplättchen nicht signifikant, was seitdem von klinischer Bedeutung ist Es wird angenommen, dass Heparin-Thrombozyten-Wechselwirkungen zu den mit Blutungen und Thrombosen verbundenen Nebenwirkungen beitragen. Es wird angenommen, dass die antithrombotische Aktivität von Heparinen mit der Hemmung von F. Xa verbunden ist und die hämorrhagische Aktivität auf die Wirkung von F.IIa zurückzuführen ist.

Enoxaparin besteht aus einer Mischung kleiner Mucopolysaccharid-Fragmente und hat ein Molekulargewicht von 45.000 Dalton.

Der Produktionsprozess und die Heparinquelle spielen eine Rolle bei den Eigenschaften von LMWH und beeinflussen die Sicherheit von Heparinderivaten (z. B. verursacht Heparin eines Bullen häufiger eine Thrombozytopenie). Enoxaparin wird aus der Heparin-Schleimhaut des Schweins erhalten. Es wird in Form von Natriumsalz entwickelt, da in dieser Form die Adsorption nach subkutaner Injektion am höchsten ist und die Unterschiede in der individuellen Empfindlichkeit am geringsten sind. Enoxaparin enthält 31,2% kurze Ketten mit einem Molekulargewicht von weniger als 2500 Dalton.

Biologische Eigenschaften von Enoxaparin

Enoxaparin hat eine ähnliche Aktivität wie Heparin bei der Hemmung von f.Xa, aber seine Aktivität, die f.IIa hemmt, ist reduziert. Enoxaparin hemmt den Prothrombinase-Komplex, blockiert die Bildung von Thrombin und hemmt direkt Thrombin. Enoxaparin hat fast keine signifikante Wirkung auf die Thrombozytenfunktion, schwächer bindet an Endothelzellen, was zu einer Abnahme der hämorrhagischen Wirkung führt und die Bioverfügbarkeit im Vergleich zu Heparin verbessert.

Es wurde gezeigt, dass 1 mg Enoxaparin die gleiche Anti-Xa-Aktivität aufweist wie 0,67 mg unfraktionierte (NG). Nach der subkutanen Injektion von Enoxaparin steht dem Patienten fast alle Anti-Xa-Aktivität zur Verfügung, während bei subkutaner Injektion von NG nur 1/3 der Anti-Xa-Aktivität wirksam ist. Die Anti-IIa-Aktivität von 1 mg Enoxaparin entspricht der Aktivität von 0,16 mg NG. Diese Wirkung von Enoxaparin auf Thrombin ist mit einer schwächeren Wirkung auf die aktivierte partielle Thromboplastinzeit (APTT) verbunden. Die gerinnungshemmende Wirkung von 1 mg Enoxaparin entspricht in etwa der Wirkung von 0,107 mg NG, wenn es entlang des internen Gerinnungswegs wirkt.

Wenn der Koagulationsprozess entlang des äußeren Pfads ausgelöst wird, hängt die Haupteffizienz von Heparin mit der Blockierung der katalytischen Aktivität von Thrombin zusammen. Enoxaparin hemmt nicht nur die Aktivität von Thrombin, sondern verhindert auch die Bildung neuer Thrombinmoleküle. Kurze Ketten von Enoxaparin beeinflussen Thrombin nicht direkt, sondern inhibieren nur den Prothrombinase-Komplex.

Der internationale Standard von Enoxaparin, der zur Bestimmung der biologischen Aktivität während der Produktion verwendet wird, lautet wie folgt:

1 mg Enoxaparin enthält 100ME-Inhibitor f.Xa, 27ME-Inhibitor f.IIa, 32ME-Gerinnungshemmer.

Es wurde festgestellt, dass NG eine Thrombozytenaggregation bei Konzentrationen von 0,25 bis 100 µg / ml induziert und Enoxaparin keine Thrombozytenaggregation bei Konzentrationen unter 2,5 µg / ml verursacht, was zu einer niedrigeren Thrombozytopenie führt, die zu Thrombose und Blutungen führt.

NG in Konzentrationen, die die Bildung von Thrombin im blutplättchenarmen Plasma fast vollständig hemmen, bewirkt nur eine Verzögerung der Thrombinbildung in plättchenreichem Plasma, ohne einen merklichen Effekt auf die gebildete Thrombinmenge zu haben. Dies kann durch die Freisetzung von Thrombozytenfaktor 4 (TF4) aus aktivierten Thrombozyten erklärt werden, die Heparin hemmen. Enoxaparin verursacht nicht nur eine Verzögerung, sondern hemmt auch die Thrombinbildung in plättchenreichem Plasma, was eine geringere Empfindlichkeit von Enoxaparin gegenüber TF4 impliziert. Enoxaparin-Kurzketten binden an TF4 und neutralisieren es. Lange Ketten hemmen Thrombin. Enoxaparin inhibiert den Prothrombinase-Komplex (der F. Xa einschließt), hemmt die Bildung von Thrombin und inaktiviert auch direkt Thrombin. Die Inhibierung der Prothrombinase-Aktivität durch die Wirkung von Enoxaparin unterscheidet sich von der Anti-Xa-Aktivität, die lediglich in der Wirkung der Verbindung auf den isolierten Faktor und nicht in vivo auf das Gesamtbild beruht (Hemker, 1987).

Enoxaparin schwächer bindet an humane Endothelzellen, hemmt diese schwächer.

Die durch ADP, Adrenalin, Kollagen und Arachidonsäure verursachte Blutplättchenaggregation ist davon nicht betroffen (Walenga, 1985).

Der Gewebefaktor-Pathway-Inhibitor (IPTP) ist ein Gerinnungsfaktor auf dem externen Weg, der in den letzten fünf Jahren aktiv untersucht wurde. IPTP kann auf den Weg des Gewebefaktors in zwei Stufen einwirken: Zuerst bindet und inaktiviert es F. Xa und bindet und inhibiert dann den TF-TF / F.VIIIa-Komplex, um einen quartären Inhibitorkomplex TF-F.VIIIa / IPTP-F.Xa zu bilden. Es wurde gezeigt, dass sowohl Enoxaparin als auch Heparin nach intravenöser und subkutaner Verabreichung rasch die Freisetzung von IPTP induzieren (Drugs, 1992).

Experimentelle Pharmakologie des Arzneimittels

Bei Primaten wurde festgestellt, dass die Anti-Xa-Aktivität im Plasma nach subkutaner Injektion von 1 mg / kg Enoxaparin im Vergleich zur Verabreichung von 1 mg / kg unfraktioniertem Heparin höher und stabiler ist. 12 und 24 Stunden nach der Injektion wird im Plasma eine Anti-Xa-Aktivität nachgewiesen, die bei der Verabreichung von Heparin nicht beobachtet wird. Bei Primaten wurde gezeigt, dass die subkutane Verabreichung von drei verschiedenen Dosen Enoxaparin (50, 100 und 200 IE Anti-Xa / kg) zur Manifestation von dosisabhängigen Anti-Xa- und Anti-IIa-Aktivitäten führt. Die Anti-Xa-Aktivität war jedoch höher als die Anti-IIa-Aktivität.

Bei Kaninchen wurde gezeigt, dass intravenöse Injektionen der gleichen Dosen von unfraktioniertem Heparin und Enoxaparin zu denselben Anti- Xa-Plasmaaktivität führen. Enoxaparin induzierte jedoch eine geringere Anti-IIa-Aktivität.

Bei subkutaner Verabreichung an Hunde 2,5 mg / kg hatte Enoxaparin die gleiche antithrombotische Wirkung wie die subkutane Verabreichung von 10 mg / kg Heparin. Die Verabreichung von 1 mg / kg Enoxaparin für 24 Stunden war von einer stärker ausgeprägten und längeren antithrombotischen Wirkung begleitet als die gleiche Gewichtsdosis Heparin. Bei intravenöser Injektion im selben Versuchsmodell war der ED50-Wert für Enoxaparin jedoch höher als für Heparin (45 µg / kg gegenüber 30 µg / kg).

Die antithrombotische Aktivität von Enoxaparin wurde in Experimenten mit dem extrakorporalen Kreislauf bei Schafen untersucht. Darüber hinaus sind Enoxaparin und Heparin gleichermaßen wirksam bei der Verhinderung der Koagulation bei extrakorporalen Zuständen.

Encoxaparin-Pharmakokinetik

Es gibt keine einfache direkte Methode zur Bestimmung des Heparin- oder Enoxaparin-Spiegels im Blut. Die Pharmakokinetik von Enoxaparin wurde auf seine Wirkung auf Gerinnungsfaktoren (f.Xa oder f.IIa) oder auf allgemeine Gerinnungstests (APTT) untersucht. Die Bioverfügbarkeit von Enoxaparin beträgt mehr als 90% und das übliche Heparin beträgt 15 bis 30%. Bei subkutanen Injektionen von Enoxaparin ist seine Halbwertszeit im Vergleich zu derselben Heparindosis zwei- bis dreimal höher und die Lebensdauer im Blutkreislauf ist länger (Does et al., 1985).

Nach subkutaner Injektion von Enoxaparin beim Menschen ist die Anti-Xa-Aktivität nach 3–4 Stunden maximal. Die Höhe des Aktivitätspeaks hängt von der Medikamentendosis ab. Die Untersuchung der individuellen Variationen der Kinetik von Enoxaparin zeigte eine hohe Stabilität der Bioverfügbarkeit des Arzneimittels bei völliger Abwesenheit individueller Schwankungen, während die Bioverfügbarkeit von Heparin individuell ist und erheblich variiert. Enoxaparin-Fragmente mit Anti-Xa-Aktivität passieren die Gefäßwand nicht.

Die Halbwertszeit der Anti-Xa-Aktivität von Enoxaparin beträgt 4 Stunden und ist nicht dosisabhängig. Die Halbwertszeit der Anti-Xa-Aktivität von Heparin bei iv Injektion beträgt etwa 1 Stunde und ist dosisabhängig. Die Halbwertszeit der Anti-IIa-Aktivität in Enoxaparin beträgt etwa 2 Stunden, was zu einer Erhöhung des Anti-Xa / Anti-IIa-Verhältnisses mit der Zeit nach der Injektion führt.

In vivo und in vitro wurde gezeigt, dass die Bindung von Heparin und seinen Fragmenten an das vaskuläre Endothel die Anti-Xa- und Anti-IIa-Aktivitäten neutralisiert. Je höher das Molekulargewicht ist, desto höher ist die Bindung an das vaskuläre Endothel.

Basierend auf der Untersuchung der Wirkung von Enoxaparin auf der Ebene von Protein C und des Gewebeplasminogenaktivators (TAP) zur Bestimmung der profibrinolytischen Wirkung von LMWH wurde festgestellt, dass das Arzneimittel bei iv-Verabreichung die Menge an Protein C nicht beeinflusst, jedoch einen signifikanten Anstieg der Proteinmenge ergab Dosierungen von mehr als 7.500 Anti-Xa-Aktivitätseinheiten (etwa 60-80 mg Enoxaparin). Die Aktivität von TAP war nach 3 Stunden maximal und wurde innerhalb von 24 Stunden allmählich wieder normal. Im Falle einer subkutanen Verabreichung beeinflusste das Arzneimittel Protein C oder TAP in den ersten 24 Stunden nicht. Mit fortgesetzten Injektionen trat ein Anstieg der TAP auf und der Gehalt an Protein C blieb unverändert (Waleng et al., 1994). Diese Daten zeigen, dass Enoxaparin in der Lage ist, den Mechanismus der Freisetzung von Endothel zu erleichtern, was zu einer erheblichen Erhöhung des TAP-Blutflusses führt, was einen gewissen Beitrag zur antithrombotischen Wirkung des Arzneimittels leistet.

Heparin und Enoxaparin haben die gleiche hemmende Wirkung auf die Thrombinbildung in plättchenarmem Plasma. Im Gegensatz dazu inhibierte die subkutane Verabreichung von Enoxaparin in einer Dosis von 1 mg / kg die Aktivierung von Prothrombin während der Koagulation von Vollblut deutlich, was bei der Verwendung von subkutan normalem Heparin nicht beobachtet wurde. Dies legt nahe, dass Heparin der Blutplättchenkomponente ausgesetzt ist, die TF4 sein kann (Bar et al., 1996).

Enoxaparin in der Praxis

Bei Patienten mit einem hohen Risiko für Thrombosen und Thromboembolien kann die subkutane Injektion von Enoxaparin vor der Operation mit weiterer Fortsetzung der Behandlung bis zur vollständigen Bettrückhaltung oder als Blutstillung die Prävention dieser Komplikationen gewährleisten. Nach chirurgischen Eingriffen in der optimalen subkutanen Dosis von 20 oder 40 mg einmal täglich, beginnend 2 Stunden vor der Operation, war Enoxaparin bei einer Dosis von 5000 IE zwei- oder dreimal täglich genauso wirksam wie subkutanes Heparin.

In einer Studie (Sugex., 1985) wurde Enoxaparin in Dosen von 60, 40, 20 mg dreimal täglich mit der subkutanen Verabreichung von Heparin in einer Dosis von 5000 IE mit der ersten Injektion 2 Stunden vor der Operation verglichen, und es wurde der Schluss gezogen, dass die Verabreichung von 40 mg einmalig war pro Tag zeichnet sich durch das höchste Verhältnis von Wirksamkeit / Sicherheit bei der Prävention von tiefer Venenthrombose (DVT) der unteren Extremitäten aus. Es gibt eine Schlussfolgerung, dass die s / c-Verabreichung von 40 mg genauso wirksam ist wie die s / c-Verabreichung von 20 mg zweimal täglich (Barsotti., 1994). Die Blutungshäufigkeit war in der Gruppe, in der 20 mg, 1,3% verabreicht wurden, und 2% in der Gruppe mit 40 mg. Wundhämatome entwickelten sich bei 1,3% bzw. 1,4% der Patienten (Sugex., 1985).

Die Studie (Farkas et al., 1993) zeigte, dass 20 mg Enoxaparin s / c vor der Operation und 40 mg täglich nach der Operation die gleiche Sicherheit und Wirksamkeit bieten wie unfraktioniertes Heparin in einer Dosis von 5000 - 7500 IE zweimal täglich. Tag nach der Operation zur Vorbeugung der TVT nach der rekonstruktiven Gefäßoperation.

Bei der Hämodialyse sind die Patienten zwei Arten von Risiken ausgesetzt - der Blutgerinnung im Blutkreislauf der Hämodialyse und einem erhöhten Blutungsrisiko durch die Verwendung von Antikoagulanzien. Bei einer Dosis von 1 mg / kg als Bolus der iv-Verabreichung vor der Operation bietet es das beste Verhältnis zwischen Wirksamkeit und Sicherheit. Bei Patienten mit einem hohen Blutungsrisiko in Dosen von 0,5 bis 0,75 mg / kg ist Enoxaparin am wirksamsten und wird im Gegensatz zu Heparin am besten vertragen, was eine initiale intravenöse Bolusinjektion mit anschließender Infusion während der gesamten Hämodialyse erfordert (Brikel (1995).

In der Studie (Ruzol et al., 1994) wurden zur Bestimmung der optimalen wirksamen Dosis von Enoxaparin zu Beginn der Sitzung Bolusdosen von 0,75, 1,0 und 1,25 mg / kg verabreicht. Jede Sitzung dauerte 4 Stunden. Die antithrombotische Wirksamkeit von Enoxaparin war hoch, alle Sitzungen wurden 4 Stunden ohne Koagulation im Gerät durchgeführt und erforderte keine erneute Injektion von Enoxaparin. Die Anzahl und Größe der Fibrinringe und -ablagerungen im Dialysesystem nahm mit zunehmender Dosis ab, insbesondere zwischen der ersten und vierten Stunde bei einer Dosis von 0,75 mg / kg. Hämorrhagische Komplikationen waren während und nach der Dialysesitzung nicht vorhanden. Die Kompressionszeit der Punktionsstellen variierte in drei Gruppen von 4,3 bis 6 Minuten. Der APTT-Score zeigte bei Dosen von 0,75 oder 1 mg / kg keine verminderte Restgerinnung. Bei 50% der Patienten, die 1,25 mg / kg erhielten, war die APTT jedoch moderat erhöht.

Die Anti-Xa-Aktivität war mit ansteigender Dosis statistisch signifikant nach den Daten erhöht, die in der 4. Stunde erhalten wurden: 0,75 mg / kg - 5,2 μg / ml; 1 mg / kg - 6,8 ug / ml; 1,25 mg / kg - 8,7 ug / ml. Ähnliche Daten wurden für die Anti-IIa-Aktivität während der vierten Stunde erhalten: 0,75 mg / kg - 4,0 μg / ml; 1 mg / kg - 5,6 ug / ml; 1,25 mg / kg - 7,8 ug / ml. Das Dosis-Antwort-Verhältnis war für diese Parameter der biologischen Aktivität linear. Das beste Sicherheits / Aktivitäts-Verhältnis wird bei einer Dosis von 1 mg / kg erreicht (Buffort, Ruzol, Denilet., 1994).

Die Verwendung von Enoxaparin zur verlängerten Hämofiltration über 15 und 60 Tage kontinuierlicher Injektionen von Enoxaparin in Dosen von 0,4 bis 0,6 mg / kg / Tag ermöglichte eine effektive Hämofiltration ohne hämorrhagische Komplikationen (Lorencyni., 1992).

In einer Reihe von Artikeln zur Verwendung von Enoxaparin bei extrakorporalen Hämokorrekturoperationen kann gefolgert werden, dass es auch bei Patienten mit erhöhtem hämorrhagischem Risiko gut vertragen wird. Die empfohlene Dosis beträgt 1 mg / kg. Bei einem erhöhten hämorrhagischen Risiko von 0,5–0,75 mg / kg wird der Bolus vor der Operation in den Blutkreislauf injiziert, berechnet für 4 Stunden und dann? Teil der Dosis jede Stunde, während der die Sitzung dauert (Ruzol, Gyrnuar., 1994). Eine vollständige Koagulation im Apparat trat in 0,6% der Fälle auf und Blutungen in 0,2% der Fälle.

In einer Studie zur Verwendung von Enoxaparin in hohen Dosen (1 bis 2,2 mg / kg / Tag für zwei subkutane Injektionen) bei der Behandlung von Lungenembolie und DVT der unteren Extremitäten (Ganvje., 1992) wurde der Schluss gezogen, dass bei einer Dosis von 2 mg / kg / Tag subkutanes Enoxaparin ohne Dosisanpassung oder Labortests ist wirksam und sicher für die Behandlung diagnostizierter Thrombosen.

Eine Gruppe von Forschern TYPENOX verglich die feste subkutane Dosis von Enoxaparin mit einer speziell ausgewählten intravenösen Dosierung von unfraktioniertem Heparin, die 10 Tage lang als konstante IV-Infusion bei der Behandlung von 134 Patienten mit proximaler Venenthrombose eingesetzt wurde. Patienten der Heparin-Gruppe (n = 67) erhielten eine konstante Infusion von 500 IE / kg / 24 Stunden Heparin-Natrium, um die APTT im Bereich des 1,5- bis 2,5-fachen des normalen Bereichs zu halten. Patienten der Enoxaparin-Gruppe (n = 67) erhielten alle 12 Stunden 1 mg / kg Enoxaparin subkutan. Eine signifikante oder mäßige THV-Lyse trat bei 60% der Patienten in der Enoxaparin-Gruppe auf und nur bei 31% der Patienten in der unfraktionierten Heparin-Gruppe. Die beste klinische Wirkung von Enoxaparin wurde nicht von einer Zunahme der Zahl starker Blutungen begleitet. Bei der Anwendung von Enoxaparin wurden häufiger kleine Blutungen (petechial) als bei Heparin beobachtet. Ausreichende und verlängerte gerinnungshemmende Wirkungen können durch zweimalige subkutane Injektionen von Enoxaparin in an das Gewicht des Patienten angepassten Dosen (1 mg / kg zweimal täglich nach 12 Stunden) erzielt werden. Es ist bewiesen, dass mehrere Stunden nach Beendigung der Infusion von Heparin der thrombotische Prozess in der Schadenszone reaktiviert wird, wenn der Effekt des schädigenden Faktors anhält (Cohen M., Demers C., Gurfinkel EP., 1997).

In den Dosen, die zur Vorbeugung von Venenthrombosen verwendet werden, hat Enoxaparin fast keinen Einfluss auf die Blutungszeit, VSC, APTT beeinflusst die Blutplättchenaggregation nicht. Das Medikament wird leicht in der Leber metabolisiert, hauptsächlich unverändert im Urin. Der Peak der Anti-Xa-Aktivität des Arzneimittels im Plasma wird nach 3 bis 5 Stunden erreicht und durch subkutane Verabreichung innerhalb von 24 Stunden nach einer einzelnen Injektion bestimmt. Die Eliminationshalbwertszeit beträgt etwa 4 Stunden. Bei älteren Patienten und Patienten mit Niereninsuffizienz kann sie bis zu 5-7 Stunden ansteigen. Während der Hämodialyse ändert sich die Eliminierung von Enoxaparin nicht. Bei der Ernennung von LMWH kann sich eine immunallergische Thrombozytopenie entwickeln, die zwischen 5 und 21 Tagen der Behandlung auftreten kann. Bei einer Verringerung der Anzahl der Blutplättchen um 30-50% des Ausgangswertes sollte die Behandlung mit Enoxaparin beendet werden. Enoxaparin sollte in Fällen mit einem möglichen Blutungsrisiko, Hypokoagulation und Patienten mit schwerer Lebererkrankung mit Vorsicht angewendet werden.

In den ersten Tagen der Behandlung mit Enoxaparin kann eine moderate vorübergehende asymptomatische Thrombozytopenie auftreten. Möglicherweise asymptomatische und reversible Zunahme der Thrombozytenzahl, erhöhte Lebertransaminasen.

Bei einer Überdosierung mit intravenöser, subkutaner, extrakorporaler Verabreichung sind hämorrhagische Komplikationen möglich. Selbst bei hohen Dosen neutralisiert Protamin die Anti-Xa-Aktivität jedoch nicht vollständig (maximal um 60%). Bei der Hämodialyse wird Enoxaparin zunächst in einer Dosis von 1 mg / kg für einen 4-stündigen Eingriff verabreicht. Bei Patienten mit einem hohen Blutungsrisiko wird die Dosis auf 0,5 bis 0,75 mg / kg reduziert. Bei Anzeichen einer Fibrinablagerung und der Gefahr einer Systemthrombose können mit einem längeren Verfahren weitere 0,5–1 mg / kg verabreicht werden. Enoxaparin sollte unter enger klinischer und Laborkontrolle verwendet werden (E. Young et al., Thombosis and Haemostasis, 1993).

Merkmale der praktischen Anwendung von Enoxaparin

Heparine mit niedrigem Molekulargewicht sollten aufgrund der Unterschiede in ihrem Herstellungsverfahren, dem Molekulargewicht, der spezifischen Anti-Xa-Aktivität, Einheiten und Dosierungen nicht gegeneinander ausgetauscht werden.

Es werden seltene Fälle von Rückenmarkhämatom bei Verwendung von Enoxaparin in Gegenwart einer Spinalanästhesie / Epiduralanästhesie mit Entwicklung einer persistierenden oder irreversiblen Lähmung beschrieben. Das Risiko für diese Komplikation ist höher, wenn nach der Operation Epiduralkatheter verwendet werden.

Enoxaparin kann nicht intramuskulär verabreicht werden.

Das Risiko einer Heparin-induzierten Thrombozytopenie kann für mehrere Jahre bestehen bleiben. Die Ernennung von Enoxaparin sollte in solchen Fällen mit Vorsicht erfolgen.

Enoxaparin sollte bei Bedingungen mit erhöhtem Blutungsrisiko in Kombination mit Salicylaten, nicht-steroidalen Antiphlogistika, Glucocorticoiden, Thrombolytika und Dextrans mit Vorsicht angewendet werden.

Die übliche Behandlungsdauer beträgt 5-10 Tage. In der Orthopädie wurde die Wirksamkeit der Enoxaparin-Therapie bei einer einmal täglichen Dosis von 0,5 mg / kg für drei Wochen nachgewiesen. Bei der Behandlung der tiefen Venenthrombose wird die pulmonale Embolie Enoxaparin einmal täglich mit einer Dosis von 1,5 mg / kg Körpergewicht oder zweimal täglich 1 mg / kg subkutan verabreicht. Die Therapie wird solange durchgeführt, bis eine ausreichende gerinnungshemmende Wirkung erreicht ist.

Vergleich von Enoxaparin mit normalem Heparin bei chirurgischen Patienten

In der Multicenter-Studie „Genox“ waren 892 Patienten an abdominalen, gynäkologischen, urologischen und thorakalen Operationen beteiligt. Onkologische Erkrankungen wurden bei 30% der Patienten beobachtet. Enoxapsrin wurde einmal täglich in Dosen von 60, 40 und 20 mg verabreicht. Die erste Injektion wurde 2 Stunden vor der Operation verabreicht. Der Vergleich wurde mit unfraktioniertem Heparin in einer Dosis von 5000 IE durchgeführt, das vor der Operation 2 Stunden lang subkutan und dann alle 8 Stunden für die nächsten 7 Tage verabreicht wurde. Die Tests wurden durchgeführt, um das maximale Verhältnis von Wirksamkeit und Risiko festzulegen, um die Häufigkeit von hämorrhagischen Komplikationen in jeder Gruppe zu bestimmen.

In allen Studien unterschieden sich die Dosierungen von Enoxaparin AChTV und die Anzahl der Blutzellen in den verschiedenen Gruppen nicht, mit Ausnahme der Anzahl der Erythrozyten in der Gruppe, die 60 mg Enoxaparin subkutan erhielt. Die Anti-Xa-Aktivität nach der Operation betrug 5,1-7,0, 3-4,2, 1,3-2,0 μg / ml Plasma von Patienten, die mit 60, 40 bzw. 20 mg Enoxaparin behandelt wurden. Im Gegensatz dazu lag die Plasmaaktivität bei Patienten, die reguläres Heparin erhielten, unter 0,2 µg / ml. Es wird darauf hingewiesen, dass Enoxaparin bei urologischen Operationen sehr wirksam war. Die Anzahl der Wundhämatome unterschied sich in den UFG- und LMWH-Gruppen nicht statistisch signifikant, aber mit zunehmender Enoxaparin-Dosis nahm ihre Anzahl zu. In einer der Kliniken entwickelten sich bei 33% der Patienten, die Enoxaparin in Dosen von 40-60 mg erhielten, Wundhämatome.

Es wurde festgestellt, dass die optimale Dosierung von Enoxaparin in der allgemeinen Chirurgie 20 oder 40 mg beträgt, und Enoxaparin in einer Dosis von 20 mg ist ebenso wirksam wie nicht fraktioniertes Heparin in einer Dosis von 5000 IE dreimal täglich. Bei Patienten, die Enoxaparin erhielten, war die anti-Xa-amidolytische Aktivität im Plasma signifikant höher als in der Gruppe von normalem Heparin.

In der Gruppe der Patienten, die 60 mg Enoxaparin erhielten, gab es Fälle von systemischen hämorrhagischen Komplikationen, die den Abbruch der weiteren Behandlung mit Enoxaparin erforderten (Samama M., Combe S., 1988).

Heparine mit niedrigem Molekulargewicht - Anwendungsbereich und Überprüfung von Arzneimitteln

Heparine mit niedrigem Molekulargewicht (fraktional) werden häufig für verschiedene thrombotische Erkrankungen verwendet. Sie verbessern die Blutgerinnung und verringern das Risiko von Blutgerinnseln, wodurch die Durchlässigkeit der Wände der Blutgefäße verringert wird.

Bevor Sie mit den Produkten dieser Gruppe beginnen, sollten Sie herausfinden, was diese Medikamente sind, welche Auswirkungen sie auf den Körper haben und unter welchen Indikationen sie angewendet werden sollten.

Heparine mit niedrigem Molekulargewicht (LMWH) sind eine Klasse von Heparinderivaten mit einem Molekulargewicht von 2.000–10.000 Dalton. Diese Medikamente werden verwendet, um die Blutgerinnung zu verändern. Zur Behandlung verschiedener Thromboseerkrankungen, bei Krampfadern und zur Behandlung von Venenthromboembolien.

Um die Mitte der 70er Jahre wurde festgestellt, dass durch die Änderung der physikalischen und chemischen Eigenschaften von Heparin durchaus nützliche pharmakologische Eigenschaften erhalten werden.

Da 1/3 eines Heparinmoleküls seine Aktivität mit einem gerinnungshemmenden Verlauf bewirkt. Ab etwa Mitte der achtziger Jahre begannen sie mit der Entwicklung von Medikamenten, die Heparine mit niedrigem Molekulargewicht enthalten.

Pharmakologische Eigenschaften

LMWH wird aus normalem Heparin durch chemische und enzymatische Depolymerisation hergestellt. Heparine mit niedrigem Molekulargewicht haben entsprechend ihrem Molekulargewicht heterogene Eigenschaften und eine gerinnungshemmende Wirkung.

Das durchschnittliche Molekulargewicht der Heparine mit niedrigem Molekulargewicht beträgt 4.000 bis 5.000 Dalton, manchmal kann es zwischen 1.000 und 10.000 Dalton variieren.

Alle niedermolekularen Heparine haben eine Reihe pharmakologischer Eigenschaften:

• Diese Substanzen haben aufgrund der kleinen Parameter des Moleküls keinen ausgeprägten Einfluss auf die Inaktivierung von Thrombin. Trotzdem behalten sie die Fähigkeit, den Faktor Xa zu inaktivieren.
• LMWH werden in geringem Umfang mit Plasmaproteinen kombiniert, was infolgedessen ihre starke Wirkung des Antikoagulanztyps verursacht;
• Diese Komponenten sind leicht mit Makrophagen und Endothelzellen verbunden, was eine lange Halbwertszeit und eine verlängerte Wirkung verursacht.
• Medikamente interagieren fast nicht mit Thrombozyten und PF4, diese Eigenschaften führen zu einer geringeren Inzidenz von Thrombozytopenie.

Anwendungsbereiche

Heparine mit niedrigem Molekulargewicht werden in der Medizin in der Gefäßchirurgie und der Phlebologie häufig verwendet. Zubereitungen auf Basis dieser Komponenten werden zur Behandlung verschiedener thrombotischer Erkrankungen der Venen und Blutgefäße, Thromboembolien, Krampfadern sowie bei Herzerkrankungen, insbesondere Herzinfarkt, eingesetzt.

Auf Basis dieser Substanz wurde eine Vielzahl von Medikamenten entwickelt, die den Kampf gegen diese Zustände und Krankheiten unterstützen.

Arzneimittel mit Heparinen mit niedrigem Molekulargewicht werden unter den folgenden Bedingungen verwendet:

• während der prophylaktischen Behandlung von Thromboembolien während orthopädischer chirurgischer Eingriffe sowie bei allgemeinen chirurgischen Eingriffen vor und nach der Operation;
• während der prophylaktischen Behandlung von Thromboembolien bei Menschen, die ein erhöhtes Manifestationsrisiko haben, sowie bei Patienten, die im Bett liegen, mit therapeutischen Pathologien in akuter Form - mit respiratorischer Insuffizienz in akuter Form, mit infektiösen Läsionen mit akutem Herzversagen;
• während der Behandlungstherapie einer instabilen Angina pectoris sowie eines Herzinfarkts ohne pathologische Q-Welle im EKG;
• während der Behandlung der Thrombose von tiefsitzenden Venen in der akuten Form;
• während der therapeutischen Behandlung der Lungenembolie;
• während der Behandlung von schwerer Thrombose;
• zur prophylaktischen Behandlung von Blutgerinnung und Thrombose in einem System mit extrakorporalem Kreislauf während der Hämodialyse und Hämofiltration.

Top 15 der beliebtesten Medikamente der Gruppe

Arzneimittel, die Heparine mit niedrigem Molekulargewicht enthalten:

Wirkmechanismus

Alle Arzneimittel mit fraktionalen Heparinen haben hochwirksame antithrombotische und schwache gerinnungshemmende Eigenschaften. Haben einen direkten Einfluss Verhindern Sie Hyperkoagulationsprozesse.

Arzneimittel auf NMG-Basis haben folgende Eigenschaften:

1. Sie haben eine verlängerte antithrombotische Wirkung und werden daher für verschiedene thromboembolische Pathologien verwendet.
2. Die Inhibierung der Thrombinbildung wird geringfügig verursacht.
3. In geringem Umfang können sie die primäre Homöostase, Adhäsion und Thrombozytenaggregation beeinflussen und gelten als schwache Antikoagulanzien. Diese Eigenschaften sind auf niedrige Wirkungen in Antikoagulanzientests sowie auf geringe hämorrhagische Wirkungen zurückzuführen.
4. Sie haben aufgrund der Bindung von Plasma-Antithrombin und der Hemmung von Faktor Xa eine gerinnungshemmende Wirkung auf das Blut. Bei der Verwendung von Medikamenten auf LMWH-Basis in geringen Dosen haben sie praktisch keinen Einfluss auf die Blutungsdauer, die Dauer der Blutgerinnung und die aktivierte partielle Thromboplastinzeit (APTT).

Bei welchen Angaben ist der Empfang kontraindiziert

Arzneimittel mit Heparinen mit niedrigem Molekulargewicht sind bei folgenden Indikationen kontraindiziert:

• während des Auftretens einer verstärkten allergischen Reaktion auf das aktive Element;
• bei Störungen des Blutgerinnungssystems sowie bei Hypokoagulation, hämorrhagischer Diathese (Hämophilie, Thrombozytopenie, Purpura, Anwesenheit erhöhter Kapillarpermeabilität);
• während eines hämorrhagischen Schlaganfalls Enzephalomalazie, traumatische Verletzungen des Zentralnervensystems, akute intrakranielle Blutung, chirurgische Eingriffe am Zentralnervensystem, Gehirnaneurysma des Kopfes;
• mit verschiedenen chirurgischen Eingriffen vom ophthalmologischen Typ;
• Retinopathie während Diabetes mellitus;
• in Gegenwart von Magen- und Zwölffingerdarmgeschwüren in akuter Form;
• wenn Magen- und Darmblutungen auftreten;
• während der Lungenblutung aktive Tuberkulose;
• während der Nierenerkrankung in schwerer Form;
• schwere Beeinträchtigung der Nierenfunktion;
• bei arterieller Hypertonie des unkontrollierten Typs in schwerer Form;
• mit bakterieller Endokarditis;
• Heparin mit niedrigem Molekulargewicht wird während der Schwangerschaft im ersten Trimenon nicht angewendet.

Mit äußerster Vorsicht werden die Mittel dieser Gruppe in folgenden Fällen verwendet:

• mit erhöhtem Blutungsrisiko;
• mit Magengeschwür;
• wenn es Durchblutungsstörungen im Gehirn mit ischämischem Typ gibt;
• wenn kürzlich eine traumatische Verletzung oder Operation am Gehirn aufgetreten ist;
• bei Hypertonie mit unkontrolliertem Fluss;
• während der Anwesenheit von zerebraler Gefäßthrombose;
• bei Funktionsstörungen der Leber, der Nieren, der Bauchspeicheldrüse;
• mit intramuskulären Injektionen, Epidural-, Spinalpunktion;
• bei Diabetes;
• Frauen über 60;
• innerhalb von 36 Stunden nach Lieferung;
• bei neuralgischen und ophthalmischen Operationen.

Merkmale der Verwendung von Geldern

Alle Arzneimittel mit niedermolekularen Heparinen können nicht ausgetauscht werden. Sie sollten nur wie in der Anleitung empfohlen verwendet werden.

Während der Behandlungstherapie ist es nicht möglich, ein Arzneimittel durch LMWH durch ein anderes zu ersetzen. Alle Fonds dieses Typs werden subkutan oder intravenös verabreicht.

Die Verwendung dieser Mittel nach intramuskulärer Methode ist verboten. Die Dosierung von Medikamenten wird abhängig von der Krankheit und den Umfragedaten individuell festgelegt. Behandlung und Therapie sollten nur von einem Arzt verordnet werden.

Nutzungsbedingungen der Drogengruppe:

• das Medikament wird auf subkutanem Weg verabreicht;
• Während der Einführung muss die Falte zwischen Bauchnabel und Unterleib angehoben werden.
• Die Nadel wird senkrecht eingeführt.
• nach der Einführung der Falte sollte sich einige Zeit halten;
• das Medikament kann in der oberen Schulter oder im Oberschenkel verabreicht werden;
• Nachdem das Medikament injiziert wurde, muss die Stelle nicht gerieben werden.

Bei Bedarf sollte eine Analyse des funktionellen Typs von Anti-Xa durchgeführt werden. In diesen Fällen wird das Blut 3-4 Stunden nach der Injektion zur Untersuchung entnommen, wenn der Gehalt an Anti-Xa im Blut den höchsten Wert erreicht.

Der normale Gehalt an Anti-Xa im Blutplasma sollte im Bereich von 0,2 - 0,4 IE Anti-Xa / ml liegen. Der maximal zulässige Gehalt beträgt 1 - 1,5 IE Anti-Xa / ml.

Es ist auch erwähnenswert, dass sich alle Arzneimittel dieser Gruppe in ihrer Herstellungsmethode, ihrem Molekulargewicht und ihrer Aktivität unterscheiden.

Wie man eine Injektion NMG Clexane setzt:

Phlebologist Review

Die Meinung eines Profis über LMWH.

Alle auf niedermolekularen Heparinen basierenden Arzneimittel werden hauptsächlich zur Vorbeugung von thromboembolischen Erkrankungen und deren Komplikationen eingesetzt.

Diese Mittel haben eine antithrombotische Wirkung, die zu Blutverdünnung führt und Blutgerinnsel in den Gefäßen verhindert. Daher werden diese Arzneimittel nicht bei einer hohen Blutungswahrscheinlichkeit empfohlen.

Tragen Sie sie je nach Krankheit nur gemäß den Anweisungen auf. Nehmen Sie Injektionen mit Medikamenten dieses Typs subkutan oder intravenös, aber nicht intramuskulär vor.

Niedermolekulare Medikamente helfen dabei, verschiedene schwere thromboembolische Pathologien zu beseitigen. Ihr Einsatz verhindert die Bildung von Blutgerinnseln, Krampfadern und anderen gefährlichen Erkrankungen der Venen und Blutgefäße. Sie sollten strikt gemäß den Anweisungen angewendet werden, nach entsprechender Untersuchung und Konsultation eines Arztes.

Heparine mit niedrigem Molekulargewicht: Einstufung und Liste der besten Medikamente

Vaskuläre Thrombose ist eine der Hauptursachen für Todesfälle aufgrund von Läsionen des kardiovaskulären Systems. Moderne Kardiologen achten daher nicht nur auf die frühzeitige Diagnose von Thrombosebildungen in menschlichen Gefäßen, sondern auf deren Prävention durch Therapie mit spezialisierten Medikamenten.

Der Name dieser Medikamente - Antikoagulanzien. Kurz gesagt, die Richtung ihrer Wirkung ist so, dass sie, sobald sie sich im menschlichen Körper befinden, auf die Faktoren von Blutgerinnseln einwirken, wodurch die Risiken erheblich verringert werden.

Im heutigen Artikel werden wir über eine der verschiedenen Antikoagulanzien sprechen, nämlich über Heparine mit niedrigem Molekulargewicht. Das Wesen, die Einstufung und die Merkmale der Verwendung dieser Arzneimittel werden nachstehend ausführlich beschrieben.

Ein paar Worte zur Wirkung von Heparinen mit niedrigem Molekulargewicht

Heparine mit niedrigem Molekulargewicht - Arzneimittel, die antithrombotische Eigenschaften haben

Wahrscheinlich hat absolut jeder von einem solchen Phänomen wie Blutgerinnung gehört. Normalerweise tritt es bei Verletzungen beim Menschen auf, Blutungen zu neutralisieren. Bei einigen Pathologien oder unzureichendem Tonus des Herz-Kreislauf-Systems steigt die Blutgerinnung jedoch signifikant an, und was am schlimmsten ist, tritt in den Gefäßstrukturen auf und blockiert dadurch ihre Lumina.

Die Natur dieses Phänomens reduziert sich auf die Tatsache, dass Blutzellen - Blutplättchen, die für die Bildung von Blutgerinnseln im Gerinnungsprozess verantwortlich sind - mit bestimmten Arten von Proteinen (Gerinnungsfaktoren) interagieren. Infolgedessen bewirkt die Wechselwirkung zweier Verbindungen im Blutplasma die Bildung von Fibrin, das die Plättchenzelle umgibt. Diese Symbiose ist die Ursache für die Verstopfung der Blutgefäße, was zu einer schlechten Permeabilität und entsprechenden Komplikationen führt. Um ein solches Zusammenfließen von Umständen zu neutralisieren, werden Antikoagulanzien verwendet, die die zuvor überprüften Reaktionen mittels erzwungener Blutverdünnung blockieren.

Heparine mit niedrigem Molekulargewicht (fraktional) sind eine der Arten von Antikoagulanzien.

Diese Medikamente gehören zur ersten Gruppe der gerinnungshemmenden Substanzen und werden in der modernen Kardiologie häufig zur Vorbeugung oder direkten Behandlung von Thromboseerkrankungen eingesetzt. Heparine mit niedrigem Molekulargewicht werden hauptsächlich aufgrund eines Prozesses komplexer chemischer Reaktionen erhalten, die auf einer Änderung der ursprünglichen Struktur natürlicher Heparine basieren (zum Beispiel Schweine, die im Darmepithel vorhanden sind). Das Ergebnis der chemischen Modernisierung ist eine Abnahme der Antikoagulansmoleküle um 30 bis 35 Prozent, wodurch sich eine Masse im Bereich von 4.000 bis 6.000 Dalton ergibt.

Unter dem Gesichtspunkt der pharmakologischen Wirkung von Heparinen können wir aufgrund der obigen Manipulationen zwei Haupteigenschaften angeben:

• Antikoagulans (hemmt oder friert die Fibrinbildung im menschlichen kardiovaskulären System vollständig ein);
• Antithrombotikum (minimiert das Risiko von Blutgerinnseln in den Gefäßen).

Es ist zu beachten, dass die Erzielung eines wirklichen Effekts von Heparinen mit niedrigem Molekulargewicht nur mit ihrer subkutanen oder intravenösen Verabreichung möglich ist. Tabletten und andere Formen dieser Wirkstoffklasse werden aufgrund der Wirksamkeit von Null nicht verwendet.

Indikationen für die Verwendung von Medikamenten

Am häufigsten werden Medikamente gegen akute tiefe Venenthrombosen verordnet.

Die oben genannten pharmakologischen Eigenschaften von Heparinen mit niedrigem Molekulargewicht bestimmen ihren Hauptschwerpunkt - die Behandlung oder Vorbeugung von Thrombose-Pathologien.

Wenn wir die Indikationen für die Verwendung von Antikoagulanzien weiter betrachten, sollten wir Folgendes hervorheben:

• prophylaktische Thromboembolie nach geeigneten Operationen
• prophylaktische Behandlung von Thrombosen bei Menschen mit einer Veranlagung zu einer solchen
• prophylaktische Therapie von Patienten, die sich am kardiovaskulären System einer Formation operieren lassen
• Behandlung instabiler Angina pectoris und Herzinfarkt einiger Typen
• Behandlung der akuten tiefen Venenthrombose
• Behandlung der Lungenembolie
• Behandlung schwerer Thrombosen
• Hämodialyse und Hämofiltration

Auf der Basis von niedermolekularen Heparinen wurde eine beträchtliche Menge an Medikamenten geschaffen. In jedem Fall sind sie alle darauf ausgelegt, Thrombose-Pathologien oder die Risiken ihrer Entwicklung zu beseitigen.

Vergessen Sie nicht, dass die Ernennung von Antikoagulanzien - das Vorrecht des Arztes, so dass Selbstbehandlung in dieser Hinsicht besser nicht zu tun ist. Zumindest unter Berücksichtigung der Kontraindikationen für die Verwendung von Heparinen mit niedrigem Molekulargewicht und einer Reihe von Nebenwirkungen, z.

Einstufung von Antikoagulanzien

Die Einstufung von Arzneimitteln basiert auf den Methoden zur Gewinnung von salzhaltigen Verbindungen.

Für ein abschließendes Verständnis der Art der heute betrachteten Heparine wäre es nicht überflüssig, auf die allgemeine Einstufung von Antikoagulanzien zu achten.

In der modernen Kardiologie werden diese Medikamente in zwei große Gruppen unterteilt:

1. Direkte Wirkung, direkt auf die Hauptfaktoren von Blutgerinnseln (hauptsächlich Thrombin). Diese Gruppe von Arzneimitteln umfasst Heparine, ihre Derivate und ähnliche Glycosaminoglycane (zum Beispiel Heparan und Dermatan), die indirekte Thrombininhibitoren sind. Dies bedeutet, dass die markierten Substanzen nur dann eine antithrombotische Wirkung haben können, wenn bestimmte Substanzen im Blut vorhanden sind (Antithrombin III ist von besonderer Bedeutung). Direkte Antikoagulantien umfassen auch direkte Thrombininhibitoren, die in jedem Fall auf die Blutgerinnungsfaktoren wirken. Dazu gehören Hirudin, seine Analoga und eine Reihe von Oligopeptiden.
2. Indirekte Auswirkungen auf indirekte Thrombosefaktoren und nicht immer in der Lage, die Risiken solcher zu beseitigen. Die Hauptvertreter dieser Medikamentengruppe sind Monocumarine, Indandionen und Dicoumarine.

Unter Berücksichtigung der Einstufung von Antikoagulanzien können einige wichtige Bestimmungen zu den heute betrachteten niedermolekularen Heparinen getroffen werden. Die wichtigsten von ihnen sind:

• Die Abhängigkeit von Heparinen vom Vorhandensein bestimmter Substanzen im Blut, der sogenannten Subfaktoren der Thrombusbildung, ohne deren Einsatz der Einsatz von Heparinpräparaten unwirksam ist.
• Ihre stärkere Wirkung im Vergleich zu Vertretern der indirekten Antikoagulanzien.
• Die Notwendigkeit einer obligatorischen Konsultation mit einem Kardiologen vor der Einnahme von Heparinen mit niedrigem Molekulargewicht.

Vielleicht wird diese Betrachtung der pharmakologischen Eigenschaften und der allgemeinen Natur von Antikoagulanzien abgeschlossen und die Profilstudie von Heparinen mit niedrigem Molekulargewicht fortgesetzt.

Überblick über die besten Werkzeuge

Hemapaksan bezieht sich auf direkt wirkende Antikoagulanzien.

Wie bereits erwähnt, werden Heparin-Antikoagulanzien mit niedrigem Molekulargewicht sehr, sehr viel produziert. Da die Wirkrichtung aller von ihnen völlig identisch ist, ist es äußerst wichtig, das wirksamste Heilmittel für die Therapie zu wählen.

Nach einer Reihe von Beratungen mit professionellen Kardiologen wählte unsere Ressource die 10 besten Heparine mit niedrigem Molekulargewicht aus.

Dazu gehören die folgenden Medikamente:

• Nadroparin-Calcium.
• Hemapaksan.
• Fragmin.
• Fraxiparin
• Clivearin
• Enixum.
• Dalteparin.
• Flenox.
• Novoparin.
• Clexane

In Bezug auf jedes der betrachteten Mittel unterscheiden Kardiologen sie:

1. ziemlich lange antithrombotische Wirkung
2. signifikante Hemmung der Thrombinbildung
3. Möglichkeit der Zulassung zu präventiven Zwecken
4. gerinnungshemmende Wirkungen
5. akzeptable Kosten

Vergessen Sie nicht, dass es vor der Einnahme von Medikamenten äußerst wichtig ist, einen Arzt zu konsultieren und die beigefügten Anweisungen genau zu studieren. Ansonsten sind die Risiken bei der Organisation einer Therapie, die unwirksam oder sogar gesundheitsgefährdend ist, eher hoch.

Gegenanzeigen und mögliche Nebenwirkungen

Bei Verstößen gegen die Blutgerinnung sind Medikamente kontraindiziert!

Bei der Organisation einer Behandlung mit Antikoagulanzien jeglicher Formation ist es äußerst wichtig, das Vorhandensein von Kontraindikationen für ihre Verwendung bei einem bestimmten Patienten auszuschließen. Übrigens gibt es viele Verbote für die Einnahme dieser Medikamente.

Bei niedermolekularen Heparinen sollte Folgendes hervorgehoben werden:

• allergische Manifestationen gegen solche;
• Störungen der Blutgerinnung
• hämorrhagischer Schlaganfall
• Enzephalomalazie
• schwere ZNS-Verletzungen
• vorherige Augenoperation
• Retinopathie bei Diabetes
• akute gastrointestinale Geschwüre
• Tendenz oder hohes Blutungsrisiko im Gastrointestinaltrakt und in der Lunge (z. B. bei Magenverletzungen oder aktiver Tuberkulose)
• schwere Nierenerkrankung
• arterieller Hypertonie
• bakterielle Endokarditis
• Schwangerschaft im ersten Trimester

Für besondere Zwecke und mit hoher Vorsicht werden Heparine mit niedrigem Molekulargewicht verwendet für:

1. hohes Blutungsrisiko sowohl nach innen als auch nach innen
2. ulzerative Läsionen des Gastrointestinaltrakts von nicht akuter Form
3. Durchblutungsstörungen im Gehirn
4. Ischämie jeglicher Form
5. kürzliche Operationen in irgendeinem Teil des Körpers
6. kleinere Leber-, Nieren-, Pankreas- und Zentralnervensystemprobleme
7. Diabetes
8. Alter des Patienten ab 60 Jahren

Weitere Informationen zu Antikoagulanzien finden Sie im Video:

Wenn Sie Kontraindikationen oder eine falsch organisierte Behandlung mit Antikoagulanzien nicht beachten, sollten Sie sich auf das Auftreten von Nebenwirkungen vorbereiten. Verschiedene Personen haben unterschiedliche Ausprägungen und können Charakter haben:

• Aktivierung der Blutung und deren unkontrollierter Verlauf
• allergische Reaktion
• Alopezie
• Hautnekrose
• Immunopathogenese verschiedener Arten

Wenn die ersten "Nebenwirkungen" auftreten, sollten Sie die Antikoagulanzientherapie sofort ablehnen und einen Arzt aufsuchen, um die weiteren Maßnahmen zu überprüfen. Im Falle der Aktivierung von Blutungen muss der Patient sofort ins Krankenhaus eingeliefert werden.

Vor- und Nachteile der Antikoagulanzientherapie

Heparine mit niedrigem Molekulargewicht in Form von Tabletten werden nicht hergestellt!

Am Ende des heutigen Artikels konzentrieren wir uns auf die Vor- und Nachteile der gerinnungshemmenden Therapie mit niedermolekularen Heparinen.

Beginnen wir mit den Vorteilen dieser Medikamente, die sich in ihren:

• hohe leistung
• relative Leichtigkeit des Empfangs
• niedrige Nutzungshäufigkeit (höchstens einmal täglich)
• seltene Provokationsnebenwirkungen
• bequeme Überwachung der Wirksamkeit der organisierten Therapie

Was die Mängel angeht, sollten sie Folgendes enthalten:

• die Notwendigkeit einer Injektion des Arzneimittels, die für jeden Patienten nicht akzeptabel ist
• das Vorhandensein einer beträchtlichen Anzahl von Kontraindikationen
• die Unfähigkeit, eine qualitativ hochwertige und sichere Selbstbehandlung zu organisieren

In diesem Zusammenhang werden wir vielleicht die Überprüfung von Heparinen mit niedrigem Molekulargewicht abschließen. Wir hoffen, dass das vorgestellte Material für Sie nützlich war und Antworten auf Ihre Fragen gab. Ich wünsche Ihnen Gesundheit und erfolgreiche Behandlung aller Erkrankungen des Körpers!

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Heparine mit niedrigem Molekulargewicht

Heparine mit niedrigem Molekulargewicht sind Arzneimittel aus kurzkettigen Mucopolysacchariden mit einem Molekulargewicht von 4000 bis 7000 Dalton. Im Gegensatz zu unfraktioniertem haben Heparine mit niedrigem Molekulargewicht eine antithrombotische Wirkung, die hauptsächlich den Faktor Xa und nicht Pa hemmt.

Die aitrombotische Aktivität von Heparin und das Ausmaß der Wirkung des Arzneimittels auf die Blutgerinnung hängen davon ab, welche Polysaccharide in seiner Zusammensetzung enthalten sind. Bis zu einem gewissen Grad kann die Selektivität der Wirkung von Heparinen mit niedrigem Molekulargewicht durch das Verhältnis ihres Einflusses auf die Faktoren Xa und Pa beurteilt werden.

Heparine mit sehr kurzen Iolysaccharidketten und sehr niedrigem Molekulargewicht wirken nicht apythrombotisch. Heparine mit Polysaccharidketten mit einer Länge von mehr als 18 Zuckereinheiten und einem Molekulargewicht von mehr als 5.400 Dalton hemmen das Thrombin (Faktor Pa), was das Blutungsrisiko erhöht. Bei einer Länge von Polysaccharidketten von 8 bis 18 Zuckereinheiten unterdrücken die Zubereitungen hauptsächlich den Faktor Xa, d. H. Sie zeigen aitrombotische Aktivität mit einem minimalen Blutungsrisiko.

Der Vorteil von Heparinen mit niedrigem Molekulargewicht ist ihre Fähigkeit, die Blutgerinnung auf einem höheren Niveau (auf dem Niveau von Faktor Xa, nicht auf Pa) zu hemmen und die Bildung von Thrombin zu reduzieren.

Die Bioverfügbarkeit von pismolekularen Heparinen erreicht fast 100%; Ihre Hälfte der Eliminationsperiode ist jedoch 2-4 Mal länger als die von unfraktioniertem Heparin. L. Wallentin (1996), C.J. Dunn und E. M. Sorkin (1996) glauben, dass niedermolekulare

Zelluläre Heparien wirken vorhersagbarer, langanhaltender und selektiver, dank der sie 1-2-mal täglich sowie direkt in der prä- und postoperativen Phase verabreicht werden können.

Aufgrund der oben genannten Eigenschaften ist es bei Patienten mit akutem Koronarsyndrom einfacher, eine adäquate Therapie durchzuführen. Anstelle einer kontinuierlichen intravenösen Verabreichung von nicht-fraktioniertem Heparin, die abhängig von der APTT eine zwangsweise Auswahl der Infusionsgeschwindigkeit erfordert, sind 1-2 subkutane Injektionen von Heparin mit niedrigem Molekulargewicht pro Tag ausreichend.

Von grundlegender Bedeutung ist die Tatsache, dass die Behandlung mit niedermolekularen Heparinen nicht nur stationär, sondern auch ambulant durchgeführt werden kann. Dies ist besonders wichtig bei instabiler Angina pectoris, da die Studie von RISC (1990) überzeugend bewiesen hat, dass die Wahrscheinlichkeit wiederkehrender oder rezidivierender Ischämie 6-12 Wochen nach der Destabilisierung der Krankheit hoch bleibt.

Bei der akuten Thrombose können Heparine mit niedrigem Molekulargewicht bei der Hemmung der Ausbreitung eines Blutgerinnsels im Vergleich zu unfraktionierter Substanz weniger wirksam sein, aufgrund der vorherrschenden Wirkung auf Faktor Xa und nicht auf Pa.

Einige Eigenschaften von unfraktionierten Heparinen mit niedrigem Molekulargewicht können auf der Grundlage der in der Tabelle angegebenen Daten verglichen werden. 4.3.

Indikationen für die Ernennung verschiedener Heparine mit niedrigem Molekulargewicht weisen keine grundlegenden Unterschiede auf und ähneln denen von unfraktioniertem Heparin.

Bei der Ernennung von Heparinen mit niedrigem Molekulargewicht bei älteren Patienten werden die Einzel- und Tagesdosis von Arzneimitteln reduziert.

Niedrigmolekulare Heparine mit Vorsicht werden für schwere Leber- und Nierenfunktionsstörungen, schwere Hypertonie, Retinopathie, Glaskörperblutungen nach chirurgischen Eingriffen, insbesondere am Gehirn oder Rückenmark, verschrieben.

Nebenwirkungen: Blutungen, moderate asymptomatische Thrombozytopenie, lokale oder systemische allergische Reaktionen sind in den ersten Tagen der Behandlung möglich. Es kann zu einer reversiblen Erhöhung der Leberenzymaktivität kommen. Im Injektionsbereich erscheinen manchmal Rötungen, Schmerzen

oder enge Knoten, die sich von selbst auflösen, ohne die Behandlung abzubrechen. In seltenen Fällen tritt an der Injektionsstelle eine Nekrose auf.

Die Ernennung von Heparinen mit niedrigem Molekulargewicht ist kontraindiziert mit einer Abnahme der Blutgerinnung verschiedener Herkunft; erosive und ulzerative Läsionen des Gastrointestinaltrakts in der akuten Phase, insbesondere mit Blutungsneigung; septische Endokarditis; Wirbelsäulen- oder Epiduralpunktion, Traumata des zentralen Nervensystems, Sehorgane, Gehör und chirurgische Eingriffe an diesen Organen; sympathische Blockade; Überempfindlichkeit gegen Heparin.

Dalteparin (Fragmin) bei akuter Venenthrombose oder Lungenembolie wird alle 12 Stunden intravenös oder subkutan mit 100 IE / kg verabreicht.Die durchschnittliche Behandlungsdauer beträgt 5-7 Tage.

Die Technik der Verwendung von Fragmin bei instabiler Angina pectoris und Myokardinfarkt ohne Q wird in Kapitel 5 beschrieben.

Zur Vorbeugung von thromboembolischen Komplikationen bei chirurgischen Eingriffen - subkutan 2500 ME 1-2 Stunden vor der Operation, dann in der gleichen Dosis täglich morgens für 5-7 Tage.

Bei mehreren Risikofaktoren für Thromboembolien oder bei orthopädischen Operationen - 2500 ME subkutan für 1-2 Stunden vor der Operation, dann bei derselben Dosis 12 Stunden nach der Operation, danach - 5000 ME jeden Morgen am Morgen für 5–7 Tage.

Zur Verhinderung der Blutgerinnung mit längerer (mehr als 4 Stunden) Hämodialyse (Hämofiltration) - intravenös 30-40 IE / kg intravenös, dann mit einer Geschwindigkeit von 10-15 IE / (kg x h). Bei akutem Nierenversagen bei Patienten mit hohem Blutungsrisiko - intravenös, bei einer Dosis von 5–10 IE / kg und dann bei einer Rate von 4–5 MEDkg x h).

Verwenden Sie bei einer Überdosis, falls erforderlich, Pro-taminsulfat (auf der Grundlage, dass 1 mg Protamin 100 IE Fragmina neutralisiert).

Nadroparin (Fraksiparin) wird in das Unterhautgewebe des Bauches injiziert, die Injektion erfolgt senkrecht zur Oberfläche der Hautfalte.

Die Verwendung von Fraxiparin bei instabiler Angina pectoris und Herzinfarkt ohne Q wird in Kapitel 5 beschrieben.

Zur Vorbeugung von Thromboembolien in der allgemeinen Chirurgie - 0,3 ml für 2-4 Stunden vor der Operation, dann 0,3 ml 1 Mal pro Tag für 7 Tage.

In der Orthopädie wird die prophylaktische Dosis unter Berücksichtigung des Körpergewichts ausgewählt. Patienten mit einer Masse von weniger als 50 kg in der präoperativen Phase und 3 Tage nach der Operation werden täglich mit 0,2 ml und ab dem 4. Tag mit 0,3 ml pro Tag verabreicht. Patienten mit einem Gewicht von 51-70 kg in der präoperativen Phase und 3 Tage nach der Operation - 0,3 ml und ab dem 4. Tag - 0,4 ml pro Tag. Bei einem Körpergewicht von 71–95 kg jeweils 0,4 ml und ab dem 4. Tag 0,6 ml pro Tag.

Zur Behandlung der Thrombose wird das Medikament 10 Tage lang alle 12 Stunden verabreicht. Die Dosis wird abhängig vom Körpergewicht des Patienten bestimmt.

enta. Bei einem Körpergewicht von 45 kg sind es 0,4 ml; bis zu 55 kg - 0,5 ml; bis zu 70 kg - 0,6 ml; bis zu 80 kg - 0,7 ml; bis zu 90 kg - 0,8 ml; 100 kg-0,9 ml.

Im Falle einer Überdosierung wird, falls erforderlich, Protaminsulfat verwendet (basierend darauf, dass 0,6 ml Protamin mit 0,1 ml Fraxiparin neutralisiert werden).

Enoxaparin (Clexane) wird subkutan in der vorderen oder hinteren lateralen Oberfläche der Bauchwand auf Höhe der Lendengegend verabreicht. Die Injektion erfolgt senkrecht zur Hautfalte, die Injektionsstelle kann nicht gerieben werden. Bei der Hämodialyse wird das Medikament in die Arterienleitung injiziert.

In groß angelegten Studien zu Clexan mit koronarer Herzkrankheit wurde gezeigt, dass Clexan sowohl bei der Behandlung des akuten Koronarsyndroms als auch bei der Prävention von koronarer Stentthrombose hochwirksam und sicher ist. Die Verwendung von Clexan bei instabiler Angina pectoris und Herzinfarkt ohne Q wird in Kapitel 5 beschrieben.

Zur Vorbeugung von Venenthrombosen bei Patienten mit einem mäßigen Risiko für Thromboembolien: 20 mg (0,2 ml) 1 Mal pro Tag; mit hohem Risiko - 40 mg (0,4 ml) 1 Mal pro Tag.

Bei chirurgischen Eingriffen bei Patienten mit einem mäßigen Risiko für Thromboembolien - 20 mg 2 Stunden vor der Operation und dann 20 mg einmal täglich für 7 Tage; mit hohem Risiko (Orthopädie) - 40 mg 12 Stunden vor der Operation und dann 40 mg einmal täglich für 7-10 Tage.

Für die Behandlung der tiefen Venenthrombose alle 10 Stunden alle 12 Stunden 1 mg / kg bei gleichzeitiger Verabreichung von indirekten Antikoagulanzien.

Um eine Koagulation im extrakorporalen Kreislaufsystem während der Hämodialyse zu verhindern, werden zu Beginn der Hämodialyse 1 mg / kg (bei einem 4-stündigen Eingriff) zur arteriellen Linie eingesetzt. Bei Patienten mit hohem Blutungsrisiko wird die Dosis auf 0,5 mg / kg reduziert.

Das Medikament sollte nicht intramuskulär verabreicht werden.

Im Falle einer Überdosierung kann Protaminsulfat verwendet werden (basierend darauf, dass 1 mg Protamin 1 mg Clexane neutralisiert).

Sulodexid (Vesel du f) ist ein Glycosaminoglycan, das aus einer Heparinojod- (ca. 80%) und einer dermataischen Fraktion besteht. Aufgrund der Fraktion mit niedrigem Molekulargewicht (Heparin-ähnlich) hemmt Sulodexid Faktor Xa und in geringerem Maße Pa, d. H.

ist vorwiegend antithrombotisch und nicht gerinnungshemmend; aufgrund der dermatan-Fraktion - hat einen normalisierenden Effekt auf die vaskuläre Permeabilität.

Die Hauptwirkung von Duo f du f - Normalisierung des Gefäßwandzustands. Dies ist auf den hohen Tropismus des Wirkstoffs auf das Endothel zurückzuführen (die Konzentration des Gewichts im Duett f im Endothel ist 20 bis 30 Mal höher als in anderen Geweben) und die physiologische Rolle von Endothelialglycosaminoglykanen.

Weisen Sie ein Duell f in den ersten 10 bis 20 Tagen 600 LU (Einheiten der Aktivität bei der Freisetzung von Lipoproteinlipase, Lip-Semichesk-Einheiten) einmal täglich intramuskulär zu und dann zweimal täglich 250 LU in Kapseln mit wiederholten Kursen von 30-40 Tagen oder kontinuierlich für 6-12 Monate.

Das Vorhandensein der oralen Form des Arzneimittels ist besonders wichtig in Fällen, in denen eine langfristige antithrombotische Therapie erforderlich ist. Die Ergebnisse, die mit der Ernennung eines Duos zur sekundären Prävention eines Herzinfarkts erzielt wurden, sind sehr ermutigend (Kapitel 6).